重点传染病防治知识第二十五讲授课老师：林之莓上海交通大学医学院临床
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现原发结核感染后可将结核菌向全身传播，可累及肺脏、胸膜以及肺外器官。肺结核的症状和体征肺外结核的临床类型和表现肺结核的症状和体征全身症状发热为最常见的症状，多为长期低热，午后或傍晚开始，次晨降至正常。可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗，或无明显自觉不适。当病灶急剧进展扩散时则出现高热，呈稽留热或弛张热热型。肺结核的症状和体征呼吸系统症状咳嗽：轻微，干咳或仅有少量粘液痰，合并支气管结核则咳嗽加剧。咳痰：有空洞时痰量增加，伴继发感染，痰呈脓性。咯血：约1/3病人有咯血。胸痛气急肺结核的症状和体征体征肺实变且范围广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音有极大提示诊断价值。肺结核的症状和体征体征慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。肺外结核的临床类型和表现淋巴结结核：无痛性淋巴结肿大骨关节结核：病理性骨折、运动障碍消化系统结核：腹泻与便秘交替泌尿系统结核病：尿频、血尿生殖系统结核：月经异常、不育中枢神经系统结核：头痛、呕吐、意识障碍诊断流行病学资料临床表现实验室检查影像学辅助检查有下列情况者应警惕结核病可能①反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3周以上仍无效；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓“发热待查”；有下列情况者应警惕结核病可能④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现；有下列情况者应警惕结核病可能⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史；⑧婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。痰结核杆菌检查确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。影像学检查－X线原发型肺结核：肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核：散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核：或云絮片状，或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。影像学检查－X线X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。影像学检查－CT胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。在显示纵隔/肺门淋巴结、肺内空洞、钙化、支气管充气征和支气管扩张等方面较胸部X线敏感，对于诊断困难病例有重要参考价值。结核杆菌素(简称结素)试验PPD5IU(0.1ml)前臂内侧皮内注射，72小时观察反应局部硬结直径＜5mm阴性反应5～9mm一般阳性反应10～19mm中度阳性反应≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死强阳性反应结核杆菌素(简称结素)试验阳性表示感染，强阳性提示活动性结核病可能；阴性特别是较高浓度试验仍阴性则可排除结核病。PPD与卡介苗（BCG）存在交叉反应，假阳性在免疫缺陷患者中，假阴性“无反应性”诊断特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-γ测定分子生物学检测技术聚合酶链反应（PCR）组织病理检查结核病的分类原发型肺结核(Ⅰ型)为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。。结核病的分类血行播散型肺结核(Ⅱ型)包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核结核病的分类继发型肺结核(Ⅲ型)肺结核中的一个主要类型，包括以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。结核病的分类结核性胸膜炎(Ⅳ型)临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核病的分类肺外结核(Ⅴ型)其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。诊断肺结核病需要注明痰菌情况痰菌阳性，(+)表示；阴性，(-)表示。需注明痰检方法涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)。无痰或未查痰注明(无痰)或(未查)。需按照病变范围左、右侧，上、中、下肺野。治疗抗结核化学药物治疗（化疗）对症治疗手术治疗化疗是治疗和控制疾病、防止传播的主要手段治疗国际公认的化疗原则早期、联合、适量、规律、全程。早期化疗早期结核病变是活动性病变，结核杆菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，此时抗结核药物能发挥最大的杀菌作用。能使痰菌迅速阴转，彻底治愈，停药后不易复发。痰菌迅速转阴，使传染性减少或消失，能明显缩短传染期。联合化疗发挥药物协同作用增强疗效延缓、减少耐药发生适量抗结核药物的用量能达到抑菌杀菌作用，发挥最大的治疗作用，病人能够耐受，又不产生毒副作用。规律按照规定的化疗
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不间断地用药，完成规定的疗程。规律用药可以减少耐药性、过敏反应和复发，提高疗效，规律用药是化疗成功的关键。外科治疗对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2-3种效果较差药物敏感，对其它抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。预防建立防治系统早期发现和彻底治疗病人疫苗潜伏结核感染的预防性治疗思考题试述肺结核的诊断方法试述结核病的分类试述结核病的化疗原则谢谢
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