【精品】母婴保健技术服务执业许可校验申请书

资料内容仅供您学习参考.如有不当之处•诘联系改正或者删除资料内容仅供您学习参考.如有不当之处•话联系改正或者删除PAGE\*MERGEFORMAT#母婴保健技术服务执业许可校验申请书母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号（）第号中华人民共和国卫生部制母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位地址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目：（请划“表示）□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□产前诊断□遗传性疾病诊断提交文件目录：（1）申请书（2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证申请单位：（章）年月日医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人(4)中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址电话传真由邮政编码法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最髙学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“V”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□07外科□01.02围产期保健□08眼科□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04妇女心理行为□10口腔科□01.05妇女营养□11皮肤科□01.06女职工职业保健□12精神科□01.07其他□13传染科□14麻醉科（手术室）□02儿童保健科□15医学检验科□02.01集体儿童保健□15.01常规检验□02.02儿童生长发育□15.02生化检验□02.03儿童营养□15.03内分泌检验□02.04儿童心理行为□15.04临床免疫□02.05儿童五官保健□15.05遗传检验：细胞检验□02.06儿童康复分子检验□02.07其它□15.06其它□03婚检专科□16病理科□03.01男性婚检□17医学影象科□03.02女性婚检□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□04妇产科□17.03心电诊断专业□04.01妇科□17.04脑电及脑血流图诊断专业□04.02产科□17.05神经肌肉电图专业□04.03计划生育□17.06其它□04.04内分泌□04.05生殖健康□18中医科□04.06其它□05儿科□19其它□05.01新生儿急救□05.02小儿传染病□05.03小儿消化□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病豔科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿主任医师副主任医师主治医师医师医士科遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员行政后勤人员数□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿营养不良性疾病防治人员情况职工总数其中卫生技术人员数护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业母婴保健技术服务仪器设备情况有<有<(2镜重体血诊听\73(计(3箱(备它其X175✓V5导zlx弓如有<台作工争6)床术手\JZ1X✓(X套一离速高式台普量容大7)机(心设洗冲{备套一(3灯间一{器否有包术手6✓(X套{器{备无有(1器无有（9）消毒设施（髙压灭菌锅）有无（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施设科}占验（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级主管部门签署意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日核准登记事项登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□口医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：□□口□□口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期：领证人签字:领证日期：发证人签字:发证日期：登记文件、证件资料、归档情况日档案管理人员签字：年月医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：年月日填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时或申请校验时使用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库 管理办法 关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载 （暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、第2页服务对象填写要求同4。6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、第3页在科室设置情况的□内用划方式填报。8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展的服务科目不必填报。10、第4页9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健人员。11.第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。