备案号：长沙市燃气工程（报建项目）竣工验收备案
表
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工程名称：建设单位：长沙市燃气热力管理局制填写说明1、此表由燃气工程建设单位负责填写，向备案机关提交。2、填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。3、竣工验收情况备案申请表一式两份，一份由建设单位保存，一份留备案机关存档。4、备案文件目录中所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处。长沙市燃气工程竣工验收备案表建设单位名称工程名称工程地点工程类型□燃气场站工程□高压、次高压市政管线□中低压市政管线□管道燃气用户供气工程工程规模施工许可证号开工日期竣工验收时间备案时间勘查单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级本工程已按《建设工程质量管理条例》进行竣工验收，按照《城镇燃气管理条例》第十一条、《湖南省燃气管理条例》第九条规定，燃气建设项目竣工验收备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。建设单位负责人（签字）：建设单位（公章）年月日竣工验收意见勘察单位意见单位（项目）负责人（公章）年月曰设计单位意见单位（项目）负责人（公章）年月曰施工单位意见单位（项目）负责人（公章）年月曰监理单位（项目）负责人单位意见（公章）年月曰建设单位（项目）负责人单位意见（公章）年月曰燃气工程竣工验收备案文件目录1、初步设计批复（复印件）；2、经建设行政主管部门审定的初步设计总图（复印件）；3、施工图设计文件审查备案表（含图审
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，复印件）；4、建筑工程施工许可证（复印件）；5、规划部门许可文件（复印件）；6、建设工程消防验收意见书（复印件）；7、土地使用权证（复印件）；8、工程竣工验收报告（建设单位）；9、工程竣工报告及工程质量保修书（施工单位）；10、工程质量评价报告（监理单位）；11、工程竣工验收质量检查报告（设计单位）；12、工程质量、安全监督报告；13、材料、设备、购配件的质量合格证明（复印件）；14、压力容器、管道安装安全质量监督检验报告（复印件）；15、防雷防静电检测报告（复印件）；16、规划验收资料（复印件）；17、工程竣工图纸（站区总平面布置图、管线竣工测量图、工艺
流程
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图、主要设备设施一览表等）；18、法律、法规规定的其他资料。注：1、燃气场站工程提交上述全部资料；高压、次高压和中低压市政管线工程提交第3、4、5、&9、10、11、12、13、14、16、17、18项资料；管道燃气用户供气工程提交第3、4、&9、10、11、12、13、17、18项资料。2、所有资料复印件必须在每页加盖公章，并注明“与原件核对无误”及日期。备案机关意见承办意见承办人签字：年月日审批意见审批人签字：年月日该工程的竣工验收备案文件已于年月日收备案意讫，文件齐全。备案机关（公章）年月日见
浙公网安备 33021202002483