结构性心脏病介入治疗并发症的分析

结构性心脏病介入治疗并发症的分析广东省心血管病研究所钱明阳背景近年来，随着结构性心脏病的介入治疗迅速发展，介入器材的不断完善，技术方法日臻成熟，各大医院蓬勃开展起来，已成为治疗先心病的重要手段之一。而先心结构病介入治疗的并发症与安全性越来越引起关注。本文总结了从1999年～2007年广东省心血管病研究所所采用经导管方法治疗肺动脉狭窄（PS）动脉导管未闭（PDA)房间隔缺损（ASD）室间隔缺损（VSD）等先天性结构型心脏病，分析所发生的并发症的原因及处理方法。肺动脉瓣狭窄共548例，男340例，女208例，成功542例，6例因瓣膜或瓣环发育不良而不适合瓣膜成形术，技术成功率为98.9％。并发症有1例三尖瓣腱索断裂，送外科手术治疗；2例三尖瓣关闭不全，发生率为0.6％；26例右心室流出道痉挛，发生率为4.8%.1.三尖瓣腱索断裂主要原因是引导钢丝穿过三尖瓣腱索，导致球囊在充胀时撕裂或损伤了三尖瓣腱索。处理：在送球囊导管时，有阻力时停下，借助超声心动图来确定，球囊导管有没有从三尖瓣腱索中穿过。2.三尖瓣关闭不全球囊在充胀时，球囊导管滑落到三尖瓣，扩张了三尖瓣瓣环引起返流。处理：在充胀球囊时，将球囊导管固定好，不让它往上冲和往下滑。3.右心室流出道痉挛主要是漏斗部反应性增高，右心室流出道继发性肥厚，球囊导管偏大或反复刺激右心室流出道所致。处理：选择适当的球囊导管，将球囊中央定位在肺动脉瓣水平，尽量充胀球囊1～2次完成扩张术，减少右心室流出道的刺激。4.肺动脉、右心室流出道撕裂较少见。主要原因是球囊导管选择过大。处理：应选择适当的球囊导管，<1岁病例，球囊导管大小是肺动脉瓣环直径的90～100％；>1岁病例，球囊导管大小是肺动脉瓣环直径的120～130％。5.空气栓塞较少见。主要原因是球囊充胀时破裂，气体溢出所致。处理：在准备球囊导管内的气体完全排干净。动脉导管未闭共1012例，男386例，女626例，成功1010例，成功率为99.8％。2例因PDA太大，年龄小，封堵失败。并发症有1例轻度溶血，7例发生股动脉栓塞（0.7％），均经治疗后恢复；11例降主动脉血流速度稍增快（1.1％），12个月后恢复正常；术后24小时超声心动图检查残余分流有36例（3.6％）；2例选用肌部VSD封堵器产生左肺动脉轻度梗阻，在随访中。1.封堵器脱落主要原因是封堵器没到位，或封堵器选择不合适。处理：在释放前做主动脉造影，显示封堵器的腰部在PDA的最窄处呈凹征；封堵器选择非常重要:PDA最窄处直径2~4mm，封堵器的型号应大2~3mm；PDA最窄处直径5~8mm，封堵器型号应大4~6mm；PDA最窄处直径>8mm，封堵器型号应大6~8mm。如发生封堵器脱落，应立即用圈套器取出。2.器械性溶血主要原因是封堵器过小或移位形成残余分流，高速血流通过封堵器引起红细胞机械性破坏所致。处理：轻度溶血可先采取内科保守治疗；重度溶血可植入弹簧圈封堵残余分流；如保守治疗一周无效，或再次介入有困难者，应采取外科手术治疗。3.股动脉栓塞主要原因是多次穿刺及导管器械损伤血管内膜而引起血栓形成，导致股动脉栓塞。处理：尽量采用小的鞘管和导管，操作时要轻柔。可采用静脉溶栓治疗，股动脉局部推注尿激酶，再静脉维持12~24小时。4.穿刺口局部血肿主要原因是拔管后局部压迫止血方法不当、力量不足及时间过短；术后患肢过早活动等均可引起穿刺口局部血肿。处理：立即进行有效压迫止血，并重新进行加压包扎；对局部出血明显或血肿过大者，可考虑行外科手术修补或清除。5.降主动脉或左肺动脉梗阻主要原因是封堵器过大或采用肌部VSD封堵器，造成降主动脉或左肺动脉血流受阻。处理：选择适当的封堵器，如非要采用较大的封堵器或肌部VSD封堵器，而引起上述并发症时，说明此病例不适合做介入治疗，应转外科手术治疗。房间隔缺损共679例，男292例，女387例，成功663例。12例因缺损太大或边缘条件不好，不适合封堵，技术成功率为97.6％。并发症有2例出现Ⅲ房室传导阻滞（0.3％），1例左房耳穿破，1例封堵器脱落（0.2％），均送外科手术治疗；5例发生空气栓塞（0.8％），经内科处理后恢复。1.封堵器脱落主要是封堵器过小，缺损边缘不理想，操作不正确或释放过早均可引起封堵器脱落，堵塞房室瓣和肺动脉。处理：再术前评估是否符合适应症，选择适当的封堵器，ASD缺损<10mm,封堵器型号加0~2mm；缺损10~20mm，封堵器型号加2~4mm；缺损20~30mm，封堵器型号加4~6mm；缺损>30mm，封堵器型号加6~8mm。打开封堵器时，应在超声心动图监视下，观察左右伞是否分别在左右心房，封堵器位置满意后才可释放。如发生封堵器脱落，应立即用圈套器取出或马上送外科手术。2.空气栓塞主要是导管或输送鞘管内排气不彻底，或输送封堵器时带入气体，引起冠状动脉空气栓塞。处理：以预防为主，在体外将导管特别是输送鞘管内的气体排干净，封堵器应充分浸泡，在收进短鞘后要彻底排气。如出现空气栓塞，应立即吸氧和对症治疗，改善冠状动脉灌注等。3.心包填塞较常见而严重的并发症之一。多因缺乏临床经验或操作粗暴导致导管或输送鞘管穿破心房耳或肺静脉而产生处理：以预防为主，主术者应按治疗常规规范操作，操作导管或鞘管是动作轻柔，遇阻力时应立即停下，确定安全时再进行，必要时借助X光透视和超声心动图。如出现心包填塞，应马上进行心包穿刺引流，并同时对症治疗，严重者应立即外科手术治疗。4.心律失常常见有房性早搏，房性心动过速，房室传导阻滞。处理：规范操作，出现心律失常时立即撤管；封堵器选择不宜过大，如出现Ⅲ度房室传导阻滞，要立即收回封堵器，或内科药物治疗，如一周内不能恢复，则需外科手术治疗。5.残余分流多发生在双孔型缺损或椭圆形缺损，封堵器未能完全覆盖，分流多从封堵器外周出现，<5mm残余分流可不做处理，>5mm残余分流可再植入另一个封堵器。残余分流是从封堵器中部通过，则不需处理，多在术后3~6个月消失。6.其它如头晕、头痛、视物模糊等，多是因为小血栓脱落堵塞脑部小血管所致。处理：在穿刺后，给足量肝素化，术后皮下注射低分子肝素，12小时一次。室间隔缺损共602例，男330例，女272例，成功560例。29例不符合适应症，13例转外科手术，技术成功率为97.7％。并发症有心律失常26例（4.5％）4例Ⅲ度房室传导阻滞，3例经内科治疗后恢复，1例需转外科手术；6例CRBBB加左前半分支传导阻滞，6例CRBBB，10例PRBBB，在随访中；11例残余分流（1.9％），溶血7例（1.2％），6例保守治疗恢复，1例转外科手术；残余分流多在3~6个月消失；11例发生AI（1.9％），其中2例损伤主动脉瓣，均转外科手术；3例出现三尖瓣关闭不全（0.5％），在随访中；2例股动脉血肿（0.3％），经处理后痊愈。室间隔膜部瘤样缺损封堵1.封堵器脱落主要是封堵器选择偏小，操作不当及封堵器没有到位释放。处理：应选择适合的封堵器，VSD缺损2~7mm，封堵器型号加2~3mm;缺损≥8mm，封堵器型号加3~5mm。要规范操作，左侧伞盘打开后，回撤紧贴缺损口，再打开右伞盘，并在超声心动图及左心室造影确定后才释放封堵器。如发生封堵器脱落，应立即用圈套器取出或马上送外科手术。2.心律失常主要是传导阻滞为主，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，左束支传导阻滞，左前半分支传导阻滞，完全性和不完全性右束支传导阻滞等。由于膜周部VSD后下方2~4mm处有房室束及其分支通过，操作钢丝和导管过缺损口时对周围组织刺激，以及封堵器放置后的压迫和摩擦，而引起周围组织的水肿和损伤，都可以产生房室和束支传导阻滞。介入术后发生传导阻滞的危险因素年龄<5岁；VSD为膜周部流入道型和膜周小梁部型；过缺损口时间长，超过15分钟甚至20分钟；术中出现束支传导阻滞者处理：要按常规规范操作，操作导管或鞘管时动作轻柔，过缺损口要熟练完成，减少对室间隔刺激，对有危险因素的病例应预防使用激素3~5天，5~10mg/天；如出现Ⅲ度房室传导阻滞，应立即放置临时起搏器，应用激素及营养心肌药物等处理，如一周后没有恢复应马上送外科手术治疗。3.残余分流和机械性溶血封堵器选择过小，封堵器移位以及不规则型封堵器不能完全覆盖，都可引起分流。处理：分流<1mm，分流<2.5m/s，对分流血流动力学影响不大，可随访观察；分流束>2mm，速度>3m/s，影响血流动力学改变，容易产生机械性溶血，轻度溶血可先采取内科保守治疗，如保守治疗无效，应采取外科手术治疗。4、主动脉瓣损伤和关闭不全操作不当，缺损口与主动脉瓣的距离太短，主动脉瓣脱垂和封堵器选择过大都会影响主动脉瓣，造成主动脉瓣损伤和关闭不全。处理：应规范操作，严格掌握适应症，缺损口与主动脉瓣的距离>2mm。5、三尖瓣关闭不全主要原因是导丝穿过三尖瓣腱索，推送鞘管时损伤三尖瓣形成关闭不全；另外，膜周流入道型或膜部瘤缺损封堵时，封堵器会影响三尖瓣隔瓣的活动，也可造成三尖瓣关闭不全。处理：在介入治疗前要严格把握适应症，特别是对膜周流入道型或膜部瘤缺损操作时更要小心，在超声心动图确定封堵器没有影响三尖瓣才可释放。小结严格把握介入治疗适应症规范操作选择适当封赌器借助超声心动图提高成功率，减少并发症谢谢