医院住院病案首页临时医嘱单姓名床号入院日期住院号开始时间医嘱医师签名执行时间执行护士日期时间第页长期医嘱单姓名床号入院日期住院号日期时间医嘱内容医师执行护士停止日期执行时间医师护士第页医院抗生素使用情况
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姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号：入院时间：入院诊断：入院天数：天出院时间：出院诊断：抗生素使用天数：天抗生素名称：1.2.3.4.5.6.联合使用：1、是2、否联合使用方法使用抗生素方式：1、口服2、肌肉注射3、静脉注射4、1+25、2+36、1+37、1+2+3抗菌素使用目的：1、预防2、治疗3、1+24、无指征使用抗生素预防使用抗生素指征：1、手术2、WBC减少3、气管切开4、昏迷5、插入操作或引流6、透析疗法7、抢救8、其他手术日期年月日手术名称手术医生急诊手术：1、是2、否手术时间小时分伤口类型：1、清洁2、清洁污染3、污染预防使用抗生素在手术前使用时间：天名称预防使用抗生素在手术后使用时间：天名称治疗使用抗生素是因为：1、入院前感染2、医院感染3、1+2入院前感染部位：治疗该感染使用抗生素时间天医院感染部位：治疗该感染使用抗生素时间天治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做2、细菌培养3、药敏4、1+2细菌培养结果：1、阴性2、阳性细菌名称治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位符合3、完全符合其他情况：医生签名：填写日期：医院入院护理评估单姓名：年龄：性别：科别：床号：住院号：职业：文化程度：入院诊断：入院日期、时间：患者入院方式：步行扶行轮椅平车抱入入院主诉：体温：℃脉博：次/分呼吸：次/分血压：mmHg意识：清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷精神状态：良好抑郁焦虑幻觉妄想躁动其他语言沟通：正常言语不清言语困难失语普通话方言过敏史：无有饮酒史：无偶尔经常/持续年吸烟史：无偶尔经常/持续年饮食：正常异常流质半流质禁食鼻饲嗜好：无甜食咸食其他营养：正常中等恶液质食欲：正常增加减低厌食恶心吞咽困难其他睡眠：正常难以入睡多梦易醒其他铺助睡眠：无有药物自理程度：自理需协助/进食洗漱排泄完全依赖/瘫痪畸形其他活动：自如受限/体位：自动体位强迫体位/坐位、半卧位皮肤黏膜：颜色：正常苍白潮红黄染发绀弹性：好中差红斑薄如纸水肿部位：程度：完整性：完整皮疹出血点破损部位：大小：排尿：正常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿管排便：正常便秘次天、腹泻次天失禁造口部位入院宣教：已完成未完成方法：讲解示范视频免费资料讨论宣教对象：女儿儿子父亲母亲配偶爷爷奶奶朋友患者其他接受能力：能接受不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍主要护理措施：评估人：日期：医院住院病案首页医疗支付方式：（组织机构代码：49214181-2）健康卡号：第次入院病案号：{病案号}姓名性别出生日期年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址电话邮编户口地址邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院日期入院科别病区转科科别出院日期出院科别病区实际住院天门(急)诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断其他诊断：其他诊断入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏1.无2.有，过敏药物:死亡患者尸检1.是2.否血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：医院住院病案首页手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//////离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院
计划
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□1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用__（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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