冠状动脉造影及结果判读

冠状动脉造影及结果的判读阜外心血管病医院冠心病诊治中心宋雷冠状介入治疗的历史1929年，德国的WernerForssmann在自己的身上完成了首例心导管术冠状介入治疗的历史1941年，纽约Bellevue医院的FrédérickCournand和DickinsonRichards首次将心导管术用于诊断，测定心排血量，心导管术的安全性得到证实冠状介入治疗的历史1953年，瑞典的SvenIvarSeldinger发明了Seldinger穿刺技术冠状介入治疗的历史Forssmann,Cournand和Richards获1956年诺贝尔生理学或医学奖冠状介入治疗的历史1958年，美国Cleveland的儿科医师F.MasonSones在向1例瓣膜病患者的主动脉瓣注射造影剂时，意外地将造影导管插入了右冠状动脉并注射了30ml造影剂，选择性冠状动脉造影从此开始冠状介入治疗的历史1964年，美国放射科医生CharlesDotter发明了介入球囊血管成形术，最早用于治疗股动脉狭窄，开创了介入治疗的时代冠状介入治疗的历史1966年和1967年，澳大利亚的KurtAmplatz和美国的MelvinP.Judkins分别设计出冠脉造影专用导管，改进了导管尖端形状、弧度和插入技术冠状介入治疗的历史1972年，AndreasGruentzig发明了适用于冠状动脉的球囊导管，1977年9月15日，在苏黎世进行了第一例经皮冠脉血管成形术（PTCA）中国介入心脏病学的发展阜外医院分别于1973和1986年，在国内率先开展了选择性冠脉造影及PTCA治疗冠状动脉造影提供的信息冠心病诊断：了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊CAD冠状动脉畸形：开口与走行无变异、肌桥、血管瘤、血管瘘冠状动脉血流：TIMI血流分级心肌灌注情况：TMPG组织灌注分级决定能否血运重建：狭窄部位、范围、程度评价血运重建风险：病变评分等血运重建随访：有无再狭窄等判断有无病变、病变特点；二是根据造影结果决定下一步治疗策略11冠脉造影的穿刺途径1989年，加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影1992年，荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗冠状动脉血管造影系统主动脉窦与冠脉开口冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉解剖学左冠状动脉解剖左冠状动脉主干（LM）：源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展0.2-4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。前降支（LAD）：沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。室间隔支(S)：几成直角发出，S1较粗大，越近心尖越细小，12-17支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，逐渐变细，粗大的对角支可与前降支相似或更粗大。回旋支（LCX）：几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支，OM1较粗大，以后逐渐变细。后降支（PDA）：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。正常左冠状动脉起源右冠窦中部，行于右房室沟，供应右房、右室前壁与左室下后壁。圆锥支：约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右室圆锥到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：后降支(PDA)：于后室间沟内下行至心尖左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖发出1-2分支供应左心室后部。右冠状动脉解剖正常右冠状动脉冠状动脉解剖示意图 1.左主干 12.圆锥支 2.前降支近段 13.右冠状动脉近段 3.前降支中段 14.右冠状动脉中段 4.前降支远段 15.右冠状动脉远段 5.第一对角支 16.房室结动脉 6.第二对角支 17.后降支 7.回旋支近段 18.左心室支 8.回旋支远段 19.右心室支 9.钝缘支 20.锐缘支 10.后降支 21.室间隔支 11.窦房结动脉 22.左房支冠状动脉造影的常用投照体位投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据球管的位置。冠状动脉造影的常用投照体位正位：图象增强器直接对着胸骨左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直左、右前斜位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏左冠造影常用投照体位左前斜（LAO）30º+头位（Cra）20º（左肩位）观察LAD中、远段和对角支开口正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段RAO30º+Cau20º（肝位）观察LAD、LCX起始、LCX体部、OM开口和体部后前位（AP）+足位（Cau）20º观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）观察LM、LAD、LCX开口，LCX体部、OM开口和体部LAO60°观察LAD中、远段和对角支开口左侧位LAD近、中段左冠系统投照体位选择 投照体位 观察内容 左主干 单个最佳投照体位：右前斜5-20º 左主干开口、体部 左前斜45º+头位30º/左前斜45º+足位15-20º（蜘蛛位） 左主干和冠状动脉左前降支、回旋支开口 正位+头位30º 左主干远段 右前斜15º+足位20º 左主干较短，分叉教早时 左前降支 右前斜+头位/左前斜+头位 左前降支中段 右前斜0-10º+头位40º 左前降支和角支分叉处 左前斜45º+头位25º 角支开口 左回旋支 右前斜 左前降支与回旋支夹角较大时，观察回旋支开口和近段 左前斜+头位 左前降支与回旋支夹角较小时，观察回旋支开口和近段 右前斜15º+足位25º（蜘蛛位） 回旋支及其与钝缘支开口右冠造影常用投照体位左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况RCARAO30°观察RCA中段冠状动脉造影结果的分析顺序冠状动脉起源异常左、右冠状动脉分布类型左优势右优势冠脉造影阅读的顺序有无起源异常：如做右冠造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常左优势、右优势或均衡型：避免遗漏闭塞的血管从开口开始观察，依次观察近段、中段、远段血管有无病变；避免只关注最重的狭窄而遗漏其他重要病变（比如左主干开口病变）观察冠脉血流情况（TIMI分级）：血流慢一定要首先除外导管嵌顿导致的造影剂排空延迟（冠脉开口病变/痉挛或导管与冠脉开口不同轴所致）。有些患者冠脉本身没有明显或严重狭窄的病变，但血流慢，往往是TIMI2级甚至1级，或者二级及以下的冠脉分支比较少或细小，对此一定要结合临床及辅助检查（如ECT）除外有无微血管病变引起的心肌缺血。对桥血管病变的分析。应该了解外科搭桥不同的术式，仔细阅读外科手术记录，重点观察吻合口及桥血管体部病变。了解不同体位下暴露不同的桥血管部位。如对于一个右优势的冠脉分布，如果造影发现RCA和LCX都比较小，而LAD又没有大到跨过心尖到达后室间沟的时候，一定要注意不要遗漏可能闭塞的远端LCX或闭塞的PLA/PDA43冠状动脉病变的特征性描述冠脉病变血管支数单支病变多支病变－双支病变－三支病变左主干病变根据LAD,LCX,RCA和LM是否存在目测直径狭窄≥50%的狭窄血管支数分类45冠状动脉病变部位的定义Denovo病变近段病变－LAD之D1分叉前≥50%的病变－LCX之OM1分叉前≥50%的病变－RCA之第一转折前≥50%的病变开口病变－主动脉或主要血管3mm内病变－是否主动脉-冠脉开口病变左主干等同病变－LAD近段+LCX近段≥70％的病变46冠脉病变的范围-局限（Discrete）冠脉病变的范围-管状（Tubular）冠脉病变的范围-弥漫（Diffuse）病变狭窄程度分级一级：无狭窄二级：轻度狭窄，＜30%三级：中度狭窄，30—50%四级：重度狭窄，50—90%五级：次全闭塞，＞90%六级：完全闭塞，无血流冠脉病变狭窄程度的判定目测法以造影导管为参考（6F造影导管，1F=0.33cm），估测血管直径和病变节段狭窄程度。方便快捷，但依赖经验，个体差异大。计算机辅助的定量分析法（QCA）以造影导管为参考，通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。冠状动脉内超声面积测定法（IVUS）计算机辅助的定量分析法（QCA)优点：中等程度狭窄较准确缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位有要求外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝影偏心病变正常血管向心病变冠状动脉内超声面积测定法OntheleftisanIVUSimageofanormalhealthyartery.Itcanbenotedthatinnormalarteriestheintimaisthin,consistingmostlyofendothelialcellsandconnectivetissue.Therightimageshowsinorder:─AschematicrepresentingthecardinalfeaturesofatypicalIVUSimage.─AtypicalIVUSimageofavesselwithasymmetricatheroscleroticplaquewiththeshadedregionshowingtheatheromaarea.Ascanbeseeninthisimage,outwardremodelingoftheEEMhaspreventednarrowingofthelumen.─AtypicalIVUSimageofavesselwithconcentricatheroscleroticplaquewithagaintheshadingshowingtheatheromaarea.Aspreviously,remodelingoftheEEMhaspreservedlumensize.DeFrancoA.Understandingthepathophysiologyofthearterialwall:whichmethodshouldwechoose?Intra-vascularultrasound.EurHeartJSuppl.2002;4(supplF):F29-F40.冠状动脉狭窄的形态特征向心性狭窄－以管腔中心均匀缩窄，不同投照角度狭窄程度相同，临床少见，70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄偏心性狭窄－不均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度不相同，应以最重狭窄为准冠状动脉病变成角定义狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）分类－非成角：＜45°－中度成角：≥45°－重度成角：≥90°55冠脉病变近段扭曲（ProximalTortuosity）病变近段扭曲分度（一）－轻度：1个或以下≥75°的弯曲以远－中度：2个≥75°的弯曲以远－重度：3个≥75°的弯曲以远病变近段扭曲分度（二）－轻度：1个或以下≥60°的弯曲以远－中度：2个≥60°或1个≥90°的弯曲以远－重度：2个或以上≥90°的弯曲以远56冠状动脉钙化轻度：仅在心脏活动状态下可见中度：勿需在心脏活动状态下即清晰可见重度：严重的明显钙化57冠状动脉钙化冠状动脉血栓（Thrombus）有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴或不伴造影剂滞留59冠状动脉分叉病变分叉病变类型和斑块分布－病变类型决定分叉病变支架术术式，斑块移行可能性等－边支开口或近端有无明显狭窄分叉成角－Y型小于70°，T型大于70°；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位主支和边支血管直径与重要性－主支和边支的界定：边支意义超过主支应作为主支处理－边支是否需要保护－支架术式：对吻支架、改良T支架、Y支架、Crush术等60冠状动脉分叉病变Duke分型冠状动脉分叉病变Safian分型冠状动脉分叉病变Sanborn分型冠状动脉分叉病变Medina分型冠状动脉闭塞病变（CTO）CTO病变闭塞时间－传统定义：急性＜12h，亚急性12h－1个月，早期慢性1-3个月，晚期慢性＞3个月－ACC定义：完全闭塞（TIMI0级或1级）伴以下任何1项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支－至少1/4的CTO无法判断时间闭塞段长度－闭塞段大于15mm成功率降低CTO病变部位特征－起始部有无分支或弯曲－断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形65冠状动脉左主干病变定义：左主干狭窄程度≥50%的病变，约占5%根据部位分类－开口（近端1/3）－中段或干段（中1/3）－远段（远1/3，包括分叉）Ellis等根据供血分类－有保护：存在通畅血管桥或自身良好侧枝循环－无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Miketic等根据供血分类－有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支－部分保护：侧支供应前降支或回旋支－无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血66左主干病变Jonsson分类定义－近端开口（Ostial）－中段（Mid-shaft）－分叉（Bifurcation）－环状（Circular）－闭塞（Occlusion）近端开口（Ostial）中段（Mid-shaft）分叉（Bifurcation）环状（Circular）闭塞（Occlusion）环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄67冠状动脉侧支供血概述－AMI6h以内，近半数造影可见侧支血管；梗死24h后，几乎均可出现造影可见的侧支－在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影－侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支侧支分级－0级：无侧支－1级：可见侧支，有造影剂通过侧支，但靶血管不显影－2级：部分侧支，造影剂能进入靶血管，但非完全显影－3级：完全侧支，造影剂能进入靶血管并使其完全显影68冠脉侧支循环：右冠脉→前降支冠脉侧支循环：回旋支→右冠状动脉冠脉侧支循环：前降支→右冠状动脉冠脉支架内再狭窄Mehran分型72冠状动脉支架内再狭窄病变73冠状动脉闭塞病变Suzuki分级 Class1 Class2 Class3 Class4 TIMI分级 0 0 0 0 闭塞时间 1－3m ＞3m ＞3m ＞3m 病变长度 all ≤2cm ≤2cm ＞2cm ＞2cm 形态 all tapered abrupt all abrupt 弯曲度 － － － － ＋ PCI成功率（%） 70－90 50－80 40－70 25－50 血运重建建议 PCI PCI PCI tapered－PCIabrupt－CABG CABG74 冠脉病变类型 A型 B型 C型 病变范围 局限，长度<10mm 管状，长度10-20mm 弥漫性，长度>20mm 病变形态 向心性 偏心性 偏心+钙化 进入难度 容易 中度扭曲 近段重度扭曲 病变成角 <45° 45-90° >90° 病变外形 光滑 不规则 CTO或移植血管病变 钙化程度 无或轻度 中度 重度 闭塞程度 不完全 完全<3月 完全>3月 病变部位 远离开口或分叉处 位于开口或分叉处 位于开口或分叉处 有无血栓 无 有 有 介入治疗成功率 >85% 60-85% <60%ACC/AHA冠状动脉病变分类（1988年）冠状动脉病变风险评价Ellis的改良分型将B型病变分为两个亚型：仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征则为B2型病变（1990年）冠状动脉病变危险程度分层EllisSG,etal.Circulation,1999,100:1971-6. 最强相关因素 中等强度相关因素 非慢性闭塞性病变（TIMI0级）退化的静脉桥病变 病变长度>10cm管腔不规则大的充盈缺损严重钙化45°成角病变伴钙化偏心病变大隐静脉桥桥龄超过10年 低危 中危 高危 极高危 无上述危险因素 具备1～2项中等强度相关因素，无最强相关因素 具备≥3项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素 具备2项最强相关危险因素之一76冠脉造影的局限性与常见误区投照角度影响对冠状动脉病变程度的判断局限性狭窄容易漏诊冠状动脉功能状态的变化影响造影结果将痉挛、肌桥等误认为病变无法显示冠脉与毗邻血管组织的关系冠状动脉造影正常的ACS患者，可能需要进一步行IVUS或冠脉生理检查（压力导丝等）临界病变意义判断：可能需借助IVUS或生理检查忽视临床症状的价值，导致误判77投照角度对结果的影响投照角度对结果的影响79冠状动脉与周围组织的关系造影示左主干开口后严重狭窄CTA发现狭窄由于扩张的肺动脉压迫所致80冠状动脉血流流速的TIMI分级方法 Grade Perfusion TIMIFlow 0 无灌注 完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位 1 微量灌注 少量造影剂通过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影 2 部分灌注 造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂的充盈或排空速度较狭窄近端或与非部位缓慢 3 完全灌注 造影剂迅速充盈及排空速度正常，即受累血管床造影剂的充盈与排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床速度相当TIMI血流分级方法（0-1级）TIMI血流分级方法（2-3级）原理－根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数判定冠脉血流等级－使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，避免主观性方法－确定首桢与末桢－确定末稍界标－TIMI桢数的校正（LAD/1.7，常规采用30桢/秒的电影速度，否则应进行标化转换）冠脉血流流速的校正TIMI桢计数方法84 Grade TMP分级 0 染色不能进入心肌，而且在造影剂注射和排空期间心肌极少染色或者无染色 1 染色不能进入心肌，而且下一次注射造影剂时仅局部染色或者心肌弥漫性点状染色 2 染色可进入心肌，但心肌染色和消退非常缓慢，以至在排空期末心肌染色严重持续 3 心肌被广泛地染色，在排空期末染色仅轻度持续或消失心肌灌注水平的TMP分级（TMPG）TMP分级与死亡率86特殊类型冠脉病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤冠脉痉挛冠状动脉瘘心肌桥(Myocardialbridging)仅在收缩期出现狭窄，舒张期则恢复正常冠状动脉瘤样扩张（Coronary arteryectasia）指直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张，原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤（Coronaryaneurysm）硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉痉挛(Coronaryspasm)多由导管刺激诱发，狭窄节段表面光滑，应用硝酸甘油可恢复冠状动脉瘘（Coronaryarteryfistula）冠状动脉及其分支直接与右房、右室、肺动脉或冠状窦交通，常累及右冠脉及其分支。多无临床症状，听诊可有杂音，少数也可发生心绞痛或心衰。冠状动脉夹层（Coronaryarterydissection）谢谢