抗菌药物的治疗性应用

抗菌药物的治疗性应用青霉素类青霉素溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染、急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染耐酶青霉素产酶葡萄球菌所致感染苯唑西林(oxacillin,p12)氯唑西林(cloxacillin)广谱青霉素类革兰阳性菌＋某些革兰阴性菌氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林广谱青霉素类氨苄西林（ampicillin）流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠球菌、某些大肠、奇异变形杆菌等敏感菌株所致呼吸道、胆道、尿路感染、化脑、败血症、心内膜炎等耐药菌增多、不耐酶、皮疹等过敏反应多见2.阿莫西林(amoxicillin)抗菌作用同氨苄西林口服吸收约90%,用于敏感菌所致呼吸、尿路等感染广谱青霉素类羧苄西林(carbenicillin)肠杆菌科+假单胞菌耐药菌多、剂量大、含钠量高4.哌拉西林(piperacillin)抗菌谱同羧苄西林，抗菌活性明显高于羧苄西林5.阿洛西林(azlocillin)肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强6.美洛西林(mezlocillin)同阿洛西林，对肠杆菌科作用强注意事项无任何种给药途径用药前均需询问青霉素过敏史,并需先做皮试过敏性休克一旦发生,必需就地抢救高剂量应用时注意中枢神经系统毒性反应的发生不可鞘内注射头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩cephalothin(1)头孢呋辛cefuroxime头孢噻肟cefotaxime头孢噻啶cephaloridine(2)头孢替安cefotiam头孢他啶ceftazidime头孢氨苄cephalexin(4)头孢克洛cefaclor头孢哌酮cefoperazone头孢唑啉cefazolin(5)头孢孟多cefamandole头孢曲松ceftriaxone头孢拉定cephradine(6)头孢西丁cefoxitin头孢唑肟ceftizoxime头孢美唑cefmetazole第四代头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome口服头孢菌素类头孢克洛Cefaclor头孢丙烯Cefprozil头孢呋辛酯Cefuroximeaxetil头孢替安酯Ceftiamhexetil头孢他美酯Cefetametpivoxil头孢泊肟酯Cefpodoximeproxetil头孢克肟Cefixime头孢布坦Ceftibuten头孢地尼Cefdinir头孢地妥仑酯Cefditorenpivoxil第一代头孢菌素适应证甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等头孢唑啉常用于术后切口感染的预防第二代头孢菌素适应证治疗适应证同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗头孢呋辛可用于术后切口感染的预防第三代头孢菌素肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染第四代头孢菌素同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌感染对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗需注意各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRS感染禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素过敏性休克史者氨曲南Aztreonam单环β内酰胺类对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱β内酰胺酶稳定可被ESBLs水解单剂0.5g，1.0gIVCmax58mg/L，28mg/L，尿排出68％，组织体液可达有效浓度治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁(Imipenem/cilastatin)商品名：泰能抗菌谱广，抗菌活性高，需氧g-b：肠杆菌科、非发酵菌，需氧g+c，厌氧菌、军团菌、李斯特菌等对β内酰胺酶，包括ESBLsAmpC酶高度稳定T1/21h肾去氢肽酶抑制剂cilastatin同步不良反应7.5%，胃肠道反应、皮疹、静脉炎、抽搐(0.5-2%)，原有CNS疾患，肾功减退者未减量者易发生用于多重耐药菌所致重症感染、复数菌感染、需氧+厌氧菌混合重症感染1-2g/日，严重2-4g/日，分2－4次缓慢静滴，不可用于CNS感染碳青霉烯类2.美罗培南(Meropenem)，商品名：美平抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对g-b，尤其铜绿假单胞菌略强对需氧g+c略弱体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同亚胺培南碳青霉烯类帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron)，商品名：克倍宁抗菌谱、抗菌活性同亚胺培南，铜绿假单胞菌体外抗菌作用略差于亚胺培南，倍他米隆减少该药在肾积聚胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南适应证同亚胺培南，可用于CNS感染注意:有中枢神经系统疾患者避免用肾功能减退者减量应用β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸Augmentin金葡、流感、卡他莫拉、大肠等肠杆菌科、厌氧菌、呼吸、尿路、皮肤软组织感染氨苄西林/舒巴坦Unasyn大肠等肠杆菌科、不动杆菌、流感、金葡、厌氧菌腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.251.0/0.5)替卡西林/克拉维酸Timentin金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、厌氧菌(3.0/0.2)头孢哌酮/舒巴坦Sulperazong-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌(1.0/0.5,0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括铜绿假单胞，厌氧菌(4.0/0.5,3/0.375)氨基糖苷类杀菌剂对g-b具高度抗菌活性，对葡萄球菌具抗菌作用，对肺炎链球菌、溶链等作用差耳肾毒性革兰阴性杆菌严重感染、葡萄球菌等g+c感染，常为联合用药，不宜作为门急诊一线用药新霉素毒性大，只作局部用链霉素抗结核治疗联合用药，心内膜炎、布氏杆菌病联合用药(现少用)卡那霉素毒性大，耐药菌多，现少用以上药物对铜绿假单胞菌均无效氨基糖苷类庆大霉素Gentamicin细菌耐药严重，大肠46％，铜绿33％，克雷伯36％妥布霉素Tobramycin抗菌作用与庆大霉素相仿，基本呈交叉耐药奈替米星Netilmicin对g-b作用，包括铜绿假单胞较庆大、阿米卡星为差；对金葡菌作用相对较强，动物实验中耳肾毒性较低阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二线药异帕米星Isepamicin抗菌活性高，动物实验耳肾毒性较低对部分AMK某些MRSA可对其敏感注意事项监测耳肾毒性肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻妊娠期避免用避免与肾毒性药物合用大环内酯类广谱抗微生物作用G+c肺球、溶链、葡球、肠球G+b白喉、破伤风等以上感染为青霉素替代选用药非典型病原：肺炎支原体、衣原体、军团菌厌氧球菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌等肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高酯化物肝毒性，红霉素口服后胃肠道反应多见妊娠期、肝功能损害者避免用沿用大环内酯类新大环内酯类红霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*罗红霉素roxithromycin麦迪霉素地红霉素dirithromycin交沙霉素氟红霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素罗他霉素rokitamycin*米欧卡霉素miocamycin新大环内酯类临床适应证1.院外获得的上、下呼吸道感染由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生物所致者2.皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3.泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4.免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5.其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lymedis)林可霉素类林可霉素(洁霉素)Lincomycin克林霉素(氯洁霉素)Clindamycin金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，不可静注林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml)四环素类四环素、土霉素、金霉素、去甲金霉素多西环素、甲烯土霉素、米诺环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服)不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用氯霉素伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等不宜用于轻症感染，不可作为预防用药应用中随访周围血象万古霉素、去甲万古霉素对葡萄球菌(MRSA等)、肠球菌、链球菌等G+c高度抗菌活性，包括耐药菌MRST1/24-8h，主要自肾排出24h80-90%血药浓度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致严重肺部感染、心内膜炎、败血症等，不良反应、肾、耳毒性、皮疹等万古1-2g/日，去甲万古0.8-1.6g/日，分2次缓慢静滴注意事项严格掌握适应症，一般不宜作为预防用药不宜常规作为粒细胞减少发热经验治疗不宜作为局部用药有肾、耳毒性疗程中严密观察新生儿、孕妇、肾功能减退者避免应用，有指征时TDM下应用磷霉素Fosfomycin全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率>90%，绿脓79％，奇异变形77％，其他变形52％体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感磷霉素钠盐：可用于中、重症感染4-12g/日，严重16g/日喹诺酮类萘啶酸、吡哌酸对g-b具抗菌活性，吡哌酸对铜绿假单胞菌亦有作用萘啶酸不良反应多见诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星对g-b抗菌作用强，对葡萄球菌具一定作用，对肺炎链球菌、溶血性链球菌、肠球菌作用差，对厌氧菌作用差。半衰期相对较长3-11h，组织体液药物浓度常高于血浓度用于g-b所致尿路感染、前列腺炎、下呼吸道感染、沙门菌、志贺菌感染、腹腔、胆道感染、g-b所致皮软感染、骨髓炎等对肺炎链球菌活性增高，对厌氧菌作用增强左氧氟沙星、加替沙星、司氟沙星、托氟沙星对肺炎链球菌、厌氧菌作用强莫西沙星、吉米沙星可用于社区获得性肺炎氟喹诺酮类严重不良反应：软骨损害不用于未成年人及孕妇、乳妇、CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征治疗厌氧菌感染药甲硝唑(灭滴灵)metronidazole替哨唑(甲硝磺酰咪唑)tinidazole林可霉素类：Clindamycin,Lincomycin头孢西丁cefoxitin氯霉素、碳青霉烯类治疗真菌感染药两性霉素BamphotericinB去氧胆酸盐及脂质复合物酮康唑ketoconazole咪康唑miconazole口服及静滴伊曲康唑itraconazole口服及注射，曲霉氟康唑fluconazole口服吸收完全，透过血脑屏障伏立康唑voriconazole侵袭性曲霉病氟胞嘧啶fluorocytosine口服及静滴制霉菌素nystatin消化道真菌感染、阴道真菌感染灰黄霉素griseofulven浅部真菌病(癣)棘白菌素类caspofungin侵袭性曲霉病抗菌药联合作用协同作用繁殖期杀菌剂＋静止期杀菌剂(青、头孢)(氨基糖苷类)2.延缓耐药性产生利福平＋INH，两性B＋氟胞嘧啶(FC)3.扩大抗菌谱需氧革兰阴性菌＋厌氧菌混合感染联合用药适应证病因不明严重感染(粒细胞缺乏发热等)单一抗菌药不能控制的严重混合感染单一抗菌药不能有效控制的心内膜炎或败血症肠球菌心内膜炎－氨苄+庆大绿脓杆菌败血症－哌拉西林+庆大4.需长期用药有产生耐药可能者INH+利福平，两性B＋FC