第三章病历采集与检查姓名：张明豫学历：大专职称：主管护师昆明医科大学第四附属医院护理学教研室【护理评估】健康史采集方法观察会谈身体检查心理测试等【健康史采集内容】项目内容一般项目姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等主诉病人入院的主要问题、主要症状、出现的时间和病人的应对方式现病史围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间婚育史结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数：足-早-流-存；孕×产×既往史既往健康状况个人史病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯家族史病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况【身体评估内容及方法】全身体格检查腹部检查骨盆测量肛门指诊检查盆腔检查盆腔检查2.基本要求3.检查方法4.记录1.检查器械检查器械无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等基本要求1）检查者态度严肃，语言亲切，仔细认真，动作轻柔2）检查前嘱咐病人排空膀胱3）避免感染或交叉感染4）一般妇科检查均取膀胱截石位5）正常月经期应避免检查6）无性生活病人禁做阴道窥器检查和双合诊检查，一般仅限于直肠-腹部诊7）如妇科检查不满意时，可行B型超声检查8）男性护理人员对病人进行妇科检查时，应有一名女性医护人员在场检查方法外阴部检查检查方法阴道窥器检查视频检查方法双合诊视频检查方法三合诊视频检查方法直肠－腹部诊视频记录外阴发育情况、阴毛分布形态、婚产类型阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味子宫颈大小、硬度，有无柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等子宫位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件有无块物、增厚、压痛。如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、
表
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面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录【心理-社会评估】病人对健康问题及医院环境的感知病人对疾病的反应病人的精神心理状态【护理】护理诊断/问题预期目标护理措施结果
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