肝功能的实验室诊断PPT课件

肝脏损伤的实验室诊断李冬中心实验部生化室肝脏是人体最大的具有复杂结构和代谢功能的器官，其主要的生理功能是参与蛋白质、脂类、糖、维生素、激素、胆汁酸和胆色素等物质代谢；生成和排泄胆汁；生物转化和解毒作用等等，这些功能都是在肝细胞内进行的。在正常情况下，肝脏的各种功能在互相配合下有条不紊地进行。当肝脏受到体内外致病因子侵犯时，其结构和功能必将受到不同程度的损害，而发生各种肝脏疾病。在临床上应用不同的实验室检查，可以测得肝脏的损害程度，以此来辅助诊断肝脏疾病。肝脏损伤时实验室检查的临床目的：　　协助诊断肝病　　鉴别诊断黄疸　　临床治疗药物肝毒性监测　　评估病人能否接受手术　　献血员的选择　　疗效评价　　常规保健查体我院肝功能实验室检查生化项目包括：　　　TP、ALB、GLB、A/G　　　TBIL、DBIL、IBIL　　　TBA、PA、TTT、CHE　　　AST、ALT、ALP、GGT总蛋白（TP)：　　　　是血浆中除水分外含量最多的一类大分子化合物，正常人TP含量为60～80g/L，TP中含有多种特殊蛋白质。增高:1.高免疫球蛋白血症，由于肝脏合成增加所致。　　2.多发性骨髓瘤等。减低:1.各种慢性肝病,吸收不良综合征,蛋白质营养缺乏导致合成蛋白质减少所致。2.肾病综合症、急慢性肾炎、大面积烧伤、结核、甲亢、肿瘤、大量出血等引起的蛋白丢失和消耗增加所致。　　3.生理性降低如妊娠期间、长期卧位等。白蛋白（Alb）：由肝细胞合成，半衰期13～21天，新生儿时28～40g/L，6岁时45～54g/L，成人32～55g/L。男女间无明显差异。白蛋白减低主要由于：1.过量丢失（肾病、烧伤、蛋白丢失性肠炎）。2.消耗加快（代谢、糖皮质激素）。3.合成不足（蛋白摄入不足、肝病）。急性肝损伤时白蛋白很少减低，慢性肝损伤、肝硬化时减低明显。前白蛋白（PA)：　　　　PA具有重要的生物学活性。它与甲状腺素结合球蛋白和ALB一起，协同参与甲状腺素T4的运转故又称甲状腺素结合前白蛋白，PA的另一个主要功能是协助视黄醇结核蛋白转运视黄醇。参考值250～400mg/L。各型肝炎、恶性肿瘤、营养不良时PA均有不同程度减低,肝硬化和重症肝炎降低显著。用它早期诊断肝损伤比血浆蛋白更敏感。胆汁酸（TBA)：　　TBA的生成和代谢与肝脏有十分密切的关系，它是胆固醇在肝脏中的代谢产物。TBA水平是反映肝实质损伤的一个重要标志，它对肝病的诊断有重要价值。参考值＜10umol/L。TBA的生理功能：　　　1.对胆汁分泌的影响　　　2.对脂类吸收的作用　　　3.对结肠功能的影响TBA对诊断以下疾病有重要临床意义：　　　1.肝胆疾病（急慢性肝炎、胆汁淤积）　　　2.胃肠疾病　　　3.引起胆汁酸代谢发生改变的其他疾病胆碱酯酶（CHE)：是一组能水解胆碱酯的酶，包括乙酰胆碱酯酶（真性、红细胞性、特异性胆碱酯酶）（ACHE)和假性胆碱酯酶（PCHE)，血清中的属于假性胆碱酯酶。它来源于肝脏，因此能反映肝脏机能。临床意义：1.各种急慢性肝炎、肝癌和肝硬化病人肝脏合成能力受损，此酶活性持续降低。2.在有机磷和氨基甲酸酯农药中毒中的意义。3.在痴呆病诊断和鉴别诊断中的意义。总胆红素和结合胆红素（TBIL和DBIL）：血清TBIL和DBIL、IBIL在临床上多用于黄疸的诊断和黄疸性质的鉴别。血中胆红质升高反映肝胆疾患。TBIL升高常见于溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸，降低见于再生障碍性贫血。DBIL升高见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄胆。影响胆红质的肝外因素日间15~30%饮食餐后逐步增高1~2倍锻炼男人可增高30%光照1小时可减低50%妊娠第二个3月期减低33%溶血干扰实验口服避孕药减低15%溶血性贫血未结合胆红素增加谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT:AST主要含于心、肝、骨骼肌、肾。ALT主要含于肝、肾；心肌、骨骼肌中有少量。肝中AST是血清中的7000倍，分为线粒体型与胞浆型。半衰期17±5h。肝中ALT是血清中的3000倍，只有胞浆型。半衰期47±16h。年龄与性别对AST、ALT有影响。肝损伤时ALT升高比AST明显，酒精性肝损伤时AST升高明显。影响AST、ALT的肝外因素因素ASTALT注日内日内可有45%变异早9点晚9点间下午最高，夜间最低无明显差异日间5~10%变异10~30%变异肝病、健康者相似，青、老年相似种族/性别与BMI有同左体重与AST、ALT40%~50%一致升高正相关饮食——锻炼剧烈运动一般运动主要为男性可增3倍减低20%标本储存室温稳定3天室温稳定3天及时分离血清、冰箱稳定3周冰箱稳定3周全血中稳定24h（下降<10%）（下降10%~15%）溶血轻度升高中度升高依溶血程度，但较LDH影响小数倍肌肉损伤轻度升高中度升高与CK升高相关其他巨酶巨酶造成恒定升高谷丙转氨酶（ALT）是临床上应用最广，诊断效率最高的血清酶之一，但常受其他一些因素的影响，给诊断带来一定的困难，现就ALT的临床应用谈几点意见。1.关于参考值：推荐值为＜40u/L（370C），此范围仅包含95%的正常人群，5%的正常人可以超出此范围。最近上海测定了3800名健康人ALT的水平，正常范围是，男：6～52u/L，女：4～40u/L，男性高于女性。我部测了209名健康体检者的ALT，参考值为＜53u/L，可见ALT有上升的趋势。2.生物学变异：ALT与体重指数（BMI）呈正相关，BMI＝体重（公斤）/身高（m）2，当BMI＞30时，ALT约升高50%以上，可见肥胖者ALT通常会高一点。另外剧烈运动，发热，妊娠，酗酒，外科手术等亦可使ALT轻度升高。血液透析可使ALT降低。3.药物影响：多种药物可造成ALT的升高，比较常见的有红霉素，四环素，解热镇痛药，抗癌药，抗结核药等。治疗甲亢的药物亦常引起ALT的升高，仅凭化验单，很像是慢迁肝，但停药或服用保肝药，转氨酶常可降至正常。建议临床上在用损肝药治疗时，可先测肝功能，以了解药物的损伤程度。4.肝炎的诊断：ALT常用于肝炎的诊断，但不同类型的肝炎，ALT的酶谱变化是不一样的。①急性肝炎②慢性肝炎③暴发性肝炎④中毒性和缺血性肝炎①急性肝炎酶升高速度快，幅度高。甲肝一般2～4周降至正常，常伴有黄疸。乙肝一般为缓慢上升，缓慢下降，降至100～200u/L常迁延一段时间，约2～3个月恢复正常，丙肝更长。如长期持续升高或反复，可能向慢性发展。急性肝炎时，血清ALT升高幅度大致能反映细胞坏死程度。②慢性肝炎主要是由于肝间质发生炎症，而不是肝细胞坏死所致，所以一般酶的活性不是很高。慢活肝3～5倍正常上限，慢迁肝1～２倍正常上限。慢肝的病因50%HCV感染，20%HBV感染，5%为自免性，其余25%无明确原因。ALT异常时，HBeAg阳性率远高于ALT正常时阳性率，说明血清ALT升高与HBV，HCV等肝炎病毒在体内复制有关。③暴发性肝炎：由于肝细胞广泛而严重的坏死，肝细胞浆内ALT释放殆尽，加之ALT半衰期短导致血清中酶活性逐渐降低，而胆红质继续升高，出现＂酶－胆分离＂现象。④中毒性和缺血性肝炎：ALT和AST上升速度快，并迅速返回基线是其主要特征，有肝细胞坏死时，AST会明显身高，AST/ALT＞1。AST有两种同工酶，在血液中的生物半衰期不同，细胞质AST（ｓ－AST）为6－8小时，线粒体AST（ｍ－AST）为10天，而ALT的生物半衰期为24－36小时，如果AST下降快于ALT说明肝损伤在细胞质，如AST下降慢于ALT说明肝细胞的损伤在线粒体，病情严重。其他疾病：ALT升高还常见于心源性肝硬化，非酒精性脂肪肝，全身感染性疾病，胆囊（管）炎，败血症，流行性出血热等，需进行鉴别诊断。总之，转氨酶升高时应综合分析，尤其是轻度升高的病例，还应考虑到实验分析误差的影响，此等结果最好的办法就是及时复检，排除各种影响因素，以期作出明确的诊断。碱性磷酸酶（ALP）：ALP存在于细胞表面，骨骼和肝脏是含此酶的主要器官，少部分存在于肠道和胎盘。与其它酶相比，它每天的变化很小。正常人血清中的ALP主要来自骨骼，由成骨细胞产生，故骨骼疾患以及正在成长的儿童期，血液中的ALP活性增高。因为该酶由肝脏排泄，且有部分酶来自肝脏，故肝胆疾患特别是胆道梗阻时，由于梗阻或药物直接引起的反应损害胆小管，导致碱磷酶在到达高峰前几天逐渐升高，升高程度与梗阻期限正相关。影响ALP的肝外因素因素变化注日间5~10%男、女，健康与患者相似饮食可增高30U/lB、O型者影响大，肠同工酶的差异体重指数BMI升高者可升高25%锻炼无明显影响标本贮存冰箱中7天，冰冻数月稳定溶血血红蛋白抑制酶活性妊娠近产期可增高3倍胎盘同工酶吸烟升高10%口服避孕药减低20%其他骨病、肿瘤升高可以同工酶或GGT鉴别谷氨酰胺转移酶（GGT）：是一种肽转换酶，参与氨基酸向内的转运，它主要来源于肝胆系统因此肝脏疾病或肝脏受损时可升高。成人GGT水平升高提示酒精性肝炎。还可用于鉴别诊断（妊娠、骨骼、儿童）儿童参考值一般为正常的2～3倍。如果持续性渐进性升高，一般多见于恶性肿瘤。不同碱磷酶，不受年龄等影响。影响GGT的肝外因素因素变化注日间10~15%不同年龄、健康与患者相似种族非洲美国人增1倍体重指数BMI>30升高50%男、女相似BMI中度升高，高25%饮食食后减低，消化时增高锻炼无明显影响标本贮存冰箱中7天，冰冻数月稳定妊娠早期妊娠低25%药物口服避孕药、肝素、精神药物可升高饮酒与饮酒量正相关吸烟1包/日升高10%在临床上常见一些多脏器损伤的急危患者，其病情复杂多变，往往给诊治造成一定的困难。我们通过患者血清酶谱变化，分析多脏器损伤时的病生理改变，为临床的诊治和预后提供了科学的依据，同时证实了实验诊断在临床诊疗中的应用价值。患者于入院当日检查ALT和AST即呈明显升高，达正常上限的20倍，第3天达峰值，ALT峰值大于AST峰值，平均在正常上限的100倍左右。AST于1周后恢复正常，而ALT下降缓慢，2周后基本接近正常。ALT与AST图谱特点上述酶谱变化可提示两点诊断：1.肝细胞损伤是自限性的，符合中毒和缺血性肝炎的酶谱特点，即ALT、AST及相关指标快速升高，然后迅速返回基线，而免疫损伤引起的肝炎（如病毒性肝炎），其化验结果多缓慢地逐渐上升直到平台，然后缓慢恢复正常。2.肝细胞的损伤仅限于细胞膜的通透性改变，无肝细胞坏死。因肝细胞坏死时m-AST（线粒体AST）会明显升高，AST/ALT＞1。AST有两种同功酶，在血液中的生物半衰期不同，s-AST（细胞质同功酶）为6～8小时，m-AST为10天。据此推断升高的AST主要为s-AST，上升快，下降也快。ALT的生物半衰期为24～36小时，清除速度比s-AST慢，故酶转归的时间大于AST，如有线粒体损伤时，AST高于ALT且持续时间长。依据儿童的参考值，此患者ALP基本正常，后期值略低，GGT初期正常，后期略有升高，达正常上限的2～3倍。ALP和GGT酶谱的特点GGT和ALP附着在细胞小管膜上，GGT也存在于微粒体，在毒素或缺血性肝损伤时仅有轻微的升高，一般在正常值上限的2倍左右，文献报道与本例情况相符。肾脏是含有GGT最多的器官，GGT后期升高可能和肾实质损伤有关。另外大量的血浆置换和血液输入亦是造成GGT升高的原因。总之，了解酶谱变化，对分析病情，正确诊治，把握预后都是极有益的。一方面不因酶活性的极度升高而惊慌，也不会因酶偶然好转而疏忽，做到精于其道，治而有据,无疑对患者是有益的。