环境的清洁与消毒

环境表面和物体表面消毒医院内环境和物体表面的消毒可根据不同情况进行分类处理。一般划分为清洁处理、消毒处理、预防消毒处理和终末消毒处理四类。一、概述(一)物体表面消毒的争议焦点1、存在污染，但没必要消毒早在20世纪70年代前，通过医院卫生学监测发现，医院物体表面细菌污染很普遍，病房内地面和仪器设备及各种用具表面普遍存在细菌污染超标，并大量检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、肠球菌等致病菌或条件致病菌，但那时多数学者并不认为物体表面污染与医院感染有必然联系，因此认为没有必要对地面和物体表面进行消毒。2、医院感染与物体在面污染有关直到20世纪80年代末，医院感染诊断逐渐明确，制定出诊断标准，医院感染病源学研究不断深入，很多感染的致病微生物逐渐引向医院内环境，特别是空气和物体表面。20世纪90年代以后，包括中国在内的很多医院感染专家已经了解到医院内环境污染与医院感的明确关系，物体表面在医院感染传播中的作用重新受到重视。充分认识到，医院内交叉感染由直接接触传播或通过污染的物体表面间接传播是病原体传播的主要途径之一。研究逐渐显示，物体表团尽管只是偶尔涉及将感染直接传给患者，有充分理由相信在医院致病菌获得、医务人员手和医疗设备污染方面起十分重要的间接作用。3、物体表面微生物存活情况(1)细菌的存活能力耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐药肠球菌感染患者所居住的病房周围环境物体表面上广泛存在，从地面到病房内各种用具上都分离到MRSA。研究证明。MRSA能在灭菌物品包装中存活38周以上；耐万古霉素屎肠球菌和粪肠球菌在医院环境物体表面上能存活数日。大肠埃希菌、产气肠杆菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、沙门菌属、阿帮尼沙门菌和金黄色葡萄球菌在物体表面上至少可存活4h，艰难梭菌在被褥及诊疗用具上能存活达2年之久。某些细菌在干燥物体表面上存活时间。细菌种类存活时间细菌种类存活时间不动杆菌5个月幽门螺杆菌1.5h空肠弯曲菌6d李斯特菌属某些种数月艰难梭菌芽孢5个月结核分枝杆菌4个月铜绿假单胞菌5周淋病奈瑟菌3d白喉杆菌6个月变形杆菌24h大肠埃希菌数月伤寒杆菌4周肠球菌属4个月鼠伤寒沙门菌10d以上金葡菌（MRSA）7个月肺炎链球菌20d(2)真菌存活能力白色念珠菌作为最重要的院内感染致病真菌在物体表面上可以存活数月。光滑球拟酵母存活5个月，近平滑假丝酵母能存活14d。(3)病毒存活能力呼吸道冠状病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、SARS病毒或鼻病毒等均可以在物体表面存活数天，呼吸道合胞病毒可以在物体表面存活很长时间。胃肠道的星状病毒、脊灰病毒和轮状病毒等在物体表面大约存活2个月，甲肝病毒(HAV)在干燥后4h仍能存活和具传染性，诺瓦克病毒也能够存活足够时间去感染其他患者，乙型肝炎病毒、艾滋病病毒在物体表面上能够存活1周。巨细胞病毒或单纯疱疹病毒1型和2型在物体表面仅能存活1周。（二）物体表面污染与医院感染1、患者排出菌直接污染物体表面大量研究表明，医院内环境物体表面污染与医院感染具有明确的相关性，致病微生物可通过污染物体表面接触转移，造成感染传播。研究证明，存在MRSA感染患者区域的医院物体表面MRSA检出率明显高于非感染区域。有感染患者的病房内，医护人员戴的手套、穿的防护服和工作服均能检出相应的细菌。在医院感染暴发期间，环境物体表面对于医院感染致病菌的传播起着很明显的作用，常见的感染菌有鲍曼不动杆菌、艰难後菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌等。2、物体表面清洁消毒可切断医院感染临床实践证明，保持医院环镜物体表面清洁对预防医院感染具有实际意义，医院内环境卫生较差会导致医院感染发生，提高清洁卫生可以降低医院感染率。但单纯的清洁尚不足以消除感染危险因素，因为在清洁处理后的物品上仍发现临床上重要的病原微生物。用清洁剂进行常规清洁并不能完全消除抗力强的致病微生物，反而清洗用具或清洁剂受污染时，还会造成环境物体表面微生物污染水平增加，引起感染传播。因此，对污染的物体表面有必要使用消毒剂彻底清除病原微生物。二、物体表面消毒（一）选择合适的消毒剂在医院内环境物体表面消毒中，曾经或正在使用中的化学消毒剂涵盖了高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂达到数十种到上百种之多;表面消毒用消毒剂选用走过3个阶段。在20世纪80年代以前，医院内环境地面消毒和部分物体表面消毒主要采用酚类消毒剂中的苯酚和低效消毒剂中季镀盐类。随着医院感染学的形成和医院感染管理工作的开展，提出医院内物体表面消毒主要采用高效消毒剂，如次氯酸钠、二氯异氯尿酸钠、过氧乙酸等，苯酚等酚类消毒剂基本退出医院环境消毒。随着对化学消毒剂研究的深入和医院消毒实际的认识，有些学者提出，医院环境消毒不一定强调都用高效消毒剂。提出观点的依据是医院物体表面消毒主要不针对细菌芽泡，所以使用能杀灭包括真菌在内的大部分微生物即可;另外，高效消毒剂，如过氧乙酸等腐蚀性、刺激性都比较严重，不宜大量使用。同时，根据医院耐药菌大量出现的实际情况，有学者提出不宜在医院环境内长期大量使用季镀盐类、氯己定类等低效消毒剂，以免产生耐消毒剂菌株。（二）消毒实施建议根据上述观点和目前消毒学研究进展情况，对医院环境物体表面消毒剂的选择提出如下参考建议。1、以清洁为主医院内地面和物体表面在一般没有明确污染的情况下，以清洁为主，只是在 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指导下进行定期消毒，按预防性消毒要求处理。医院内环境和物体表面清洁可选用表面活性剂结合清洗卫生处理，地面以清水擦拭为主，工作面、设备表面以及用具表面多用表面活性剂做清洁处理。2、一般污染消毒必须进行消毒的表面，只要没有明确的传染因子污染，可以选用中低效消毒剂处理。目前，新型长链或双长链季镀盐类消毒剂作为光滑表面擦拭消毒即可。在我国市场上有很多已经改变部分不良性质的高效消毒剂，如加入表面活性剂、缓蚀剂的含氯消毒剂和过氧化物类消毒剂，明显降低了高效消毒剂的不良反应。这类消毒剂主要有含氯清洗、消毒剂(液体、粉剂和固体片剂)，复方过氧化氢消毒剂(液体和粉剂)。这类消毒剂既可确保杀菌谱广，剌激性和腐蚀性都比较小，方便使用。3、严重污染消毒对具有明确感染性的污染或比较脏的污染表面，应当选用高效消毒剂进行处理。耐腐蚀的表面可选用过氧乙酸或过氧化氢进行消毒;大部分污染消毒都可以使用含表面活性剂的含氯消毒剂进行消毒去污消毒处理，使用浓度可以稍高一些。但必须注意，有些装修豪华的地面做消毒处理时要特别注意不可使用腐蚀性强的消毒剂，一些大理石花岗岩地面绝不可用过氧乙酸消毒。不耐腐蚀的表面可选用醛类消毒剂，但消毒后要及时用水擦拭干净。（三）阻断病原微生物传播物体表面的消毒能够阻断微生物传播，这对于疾病预防不可缺少。现场和实验室研究显示，环境物体表面消毒作为感染综合控制措施具有一定的重要性，仅用清洁措施对于微生物污染清除尚嫌不足。很多传染病流行和医院感染存在的病房，通过有效的医院环境物体表面和空气消毒，都可以有效控制感染传播，这有大量实践证明既有效果，也很必要。（四）有助于控制医院感染医院感染暴发研究发现，提高环境物体表面的清洁度和消毒在控制医院感染暴发中作用明显，实施有效的表面消毒有助于医院感染暴发的控制。在对消毒剂有一定抵抗力的致病菌如鲍曼不动杆菌、艰难梭菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等暴发期间，洗手及单纯清洁环境物体表面往往不能控制这些感染的暴发，用含氯消毒剂对物体表面进行消毒后，能降低物体表面的污染。在对移植病房进行有效的表面消毒，可使移植病房医院感染率发病率显著降低。三、消毒方法(一)国外消毒情况医院环境物体表面消毒对医院感染管理能起到积极作用，这是国内外医院感染控制专家们的共识。德国联邦感染防护法相关 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 对患者使用的仪器设备表面和其他物体表面推荐用消毒剂进行表面消毒。法国感染控制管理部门对病房物体表面也推荐使用消毒剂进行消毒。美国CDC制定的消毒和灭菌指南中，对医院低度危险物品表面采用消毒措施处理。指南中规定:用消毒剂稀释液对患者使用后的仪器设备进行表面消毒，作用时间至少1min；环境物体表面消毒规定：物体表面要定时消毒；对蘸染体液、血液的表面要立即进行消毒；为防止污染扩散，定时对拖布和抹布进行及时消洁消毒处理；要用经过FDA注册的医院消毒剂。（二）国内相关法规国家《消毒 技术规范 歌舞娱乐场所消防安全技术规范高危儿管理技术规范特种设备安全技术规范低压电线电缆技术规范低压电缆技术规范书 »(2002年版)对医院环境物体表面消毒作了比较详细的规定，明确要进行消毒的部位，规范了消毒剂使用范围和参考剂量。1、Ⅱ类环境表面消毒(1)地面消毒①医院地面经常会受到患者排泄物、呕吐物、分泌物等污染，若不及时清除，很容易造成致病微生物污染扩散；②地面污染不明显，通常采用湿式清扫，每日用拖布蘸湿清水或清洁剂擦拭地面1-2次，可有效清除地面污物和部分微生物；③地面受到明显污染，需要用化学消毒剂擦拭消毒;④有明确感染性污染，如结核性污染物、肝炎病毒污染物等，需要用高效消毒剂进行消除消毒。(2)墙面消毒:①医院墙面一般不需消毒，在一些特殊场所墙面经常做清洁处理;②墙面受到污染时，一般只对2.0m以下部分进行消毒处理。(3)各类物品表面消毒:病房内日常用具和床具，无明确污染的情况下，坚持每日进行湿式清洁即可。若患者生活用具受到明显污染，可用含表面活性剂的消毒剂进行擦拭消毒，必要时可用高效消毒剂清除和消毒。(4)门把手、水龙头、门窗、洗手池及卫生间等表面，应坚持每日用清洁抹布擦洗，有可疑污染时，要用清洁抹布蘸湿消毒剂擦洗消毒。(5)床单位消毒:床单位包括病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单等，需要定期消毒；特殊污染需要随时消毒。2、Ⅲ类环境物体表面消毒此类环境主要包括医院儿科病房、妇产科检查室、注室、换药室、治疗室和供应室等部门清洁区。(1)一般情况下只需要做清洁擦拭，定期用含表面活性剂的消毒剂做擦拭消毒。(2)各种物体表面和台面，特别是治疗室、换药室、化验室内各种台面每日应做擦拭消毒；特殊明确污染，需要用高效消毒方法处理。(3)这些部位地面一般情况下，需要每日做清洁处理，保持整洁卫生。3、Ⅳ类环境消毒此类环境主要包括传染病科及其病房，虽然其表面允许含菌量比较高，但应坚持日常消毒处理各种物体表面，特别是消化道传染病污染区，必须进行有效的消毒。4、化验室污染区消毒化验室污染区属于特殊区域，其各种物体表面，特别是工作台面和桌椅表面，每日工作之前和结束之后都必须常规各消毒1次;对工作中不慎造成的临时污染，应随时进行消毒处理。不同工作室应单独使用清洁工具，不得混用。5、物体表面卫生标准(l)规范与国标的一致性：我国对医院环境内物体表面卫生标准规定，2002年版《消毒技术规范》与GB15982-1995（医院消毒卫生标准）规定指标完全一致。(2)相关标准指标:关于物体表面消毒后，每平方厘米上存活菌总数(cfu/cm2)：I类和Ⅱ类环境为≤5；Ⅲ类环境为≤10；Ⅳ类环境为≤15。（三）消毒处理1、清洁处理方法清洁是用物理方法清除污染物表面上的有机物、尘埃和污迹，以减少微生物污染的方法。清洁可在清除污染物的同时，清除大量病原微生物，以保证清洁物品的安全性，但清洁不能杀死微生物。常用的清洁方法有水洗、机械消除和化学洗涤剂去污。在医院工作中，清洁即是对一般环境物品保洁的常规方法，同时也是消毒灭菌前必不可少的重要环节。环境表面和物体表面清洁处理既适用于医院内清洁区域、也适用于污染区域。在没有明确被污染的普通办公区、普通综合病房，走廊过道等，只需要采样清洁处理即可达到卫生要求。清洁分为三个层次，扫除、擦拭、洗涤，清洁必须坚持 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，应达到每天至少1次。医院内的扫除应实行湿式扫除，所使用的工具要清洁，用后要洗净晾干，扫床用具应一床一具，使用后应做消毒处理。(1)扫除：扫除是对医院内所有地面和工作台面及病床。医院内环境扫除禁止扬尘，工作台面和病床清扫必须坚持湿式清扫。地面坚持随时扫除垃圾污物和杂物;病床坚持每日扫除至少1次。(2)擦拭处理:擦拭是医院卫生最常用清洁方式，良好的地面擦拭对于保持环境卫生非常重要。地面擦拭应注意：用墩布对地面进行有序地擦拭，做到每个房间擦拭后进行刷洗;不准用一桶水多次刷洗墩布；墩布用后要洗干净进行消毒并晾干，墩布不晾干不准隔天再用，不同区域的墩布不得混用。有条件的医院应使用地巾擦拭地面。地巾应做到一个房间更换一块，用后放入污物袋内，清洁处理后集中消毒，晾干后备用。物体表面应使用柔软干净抹布做清洁擦拭，保证每天白手套试验合格。(3)洗涤处理：对于医院内某一环境或物体有明显污垢则需要做洗涤处理，用洗涤剂刷洗，但洁净度要求较高的环境或某些物品则不可用去污扮，因为去污粉会留下颗粒，应该选用中性洗涤剂进行洗涤。2、地面消毒方法（1）预防性地面消毒:是在清洁基础上的处理，最常用的方法是用清洁干燥的墩布蘸消毒液擦拭消毒;若为无人的区域或对病房实施彻底消毒时，可选用普通喷雾器喷雾法对地面进行喷洒消毒。（2）地面擦拭消毒用墩布或擦地巾蘸湿消毒液应该有秩序不遗漏地进行，一次擦完，不宜反复擦拭无序进行，每次开始地面消毒之前，所使用的墩布和擦地巾应为清洁和干燥，每次消毒结束后应将墩布和擦地巾洗干净并干燥，预备下一次使用。3、地面消毒常用药（1）含氯消毒剂：目前最常用的消毒剂是含氯消毒剂，如次氯酸钠、优氯净、含氯清洗消毒剂等;地面常伴有明显污迹，最好选用含表面活性剂的含氯消毒剂进行处理，如84消毒液，其刺激性和腐蚀性较低，泡沫比较少，适合清洁消毒。预防性地面消毒常用含有效氯250~500mg/L消毒液喷洒或擦拭消毒。(2)复方过氧化氢消毒液:过氧化氢经过复方，配制成缓蚀型且含有少最表面活性剂，适合地面和物品表面消毒。使用过氧化氢复方消毒液消毒地面一般使用含过氧化氢为5－30g/L浓度范围，纯过氧化氢不适合地面消毒。(3)酚类消毒剂：传统的酚类消毒剂苯酚类已经退出表面消毒，目前使用的酚类消毒剂主要是含表面活性剂的对氯间二苯酚、邻苯基苯酚，此类消毒剂用于物体表面消毒也都是复方制剂。(4)含溴消毒剂：目前国内市场含溴澳消毒剂产品能用于物体表面消毒必须具备两个特性即良好的水溶性和方便的可操作性。(5)过氧乙酸：一般不使用过氧乙酸消毒地面，如果有必要使用，可用过氧乙酸2000mg/L水溶液擦拭消毒地面，但适合于耐腐蚀的地面，过氧乙酸对大理石、水磨石和水泥地面容易受到腐蚀，不宜使用。(6)一般卫生消毒也可选用低水平消毒剂，但不宜长期连续使用，以免造成抗力菌株形成。4、预防性物品消毒医院内物品的预防性消毒主要是那些特殊环境内必须消毒的物品，具体是指病房内及相关环境内仪器设备、工作台面及病房用具，包括病房内的床具、床头柜、门把手、窗台、水龙头等，门诊诊室及相关科室内的工作台、桌椅、医师诊具等。(1)常用消毒剂：①上述用于地面的消毒剂均可作为物体表面消毒参考选用。②乙醇氯己定复合消毒液:不同品牌的以乙醇与氯己定为主要杀菌成分的复方消毒液均有类似的杀菌能力，可视为中效消毒剂；这类消毒剂的乙醇含量不低于60%，氯己定含量不低于5000mg/L。③戊二醒消毒液：某些存在严重污染又不耐腐蚀的仪器设备表面，必须采用高效消毒剂进行消毒，可选用戊二酸消毒液。(2)消毒方法：①常用专门清洁干燥的抹布蘸湿消毒液以不流液体为宜，仔细进行有序的擦拭消毒。常用含有效氯250-500mg/L的含氯消毒剂；或10g/L左右的复方过氧化氢消毒液；或2000mg/L过氧乙酸水溶液窟湿抹布擦拭两遍即可。②卫生活具等消毒:由于厕所、便器、痰盂等卫生洁具比较脏，污染较重，需要加大消毒剂用量，可用500-1OOOmg/L含氯消毒剂或过氧乙酸浸泡30min以上、然后刷洗干净，厕所门把手和水池水龙头进行擦拭消毒。③仪器设备及其他用具等：仪器等不耐腐蚀物品可用乙醇氯己定溶液擦拭消毒；需要用高效消毒处理者可用20g/L戊二醛消毒液擦拭消毒，然后再用清水将其擦拭干净。5、感染性物体表面消毒传染病医院、医院内的传染病房、有感染患者的病房内以及为各种传染性患者施行手术的手术室和各种已知有明确污染的场所内各种仪器设备和物品表面都视为感染性表面，需要按疫源地进行随时消毒和终末消毒处理。医院感染管理人员或科室负责人对医院污染的疫源地要做到随时发现随时管理，并做到及时、有效、彻底的消毒处理。(1)一般污染区域内消毒。①地面消毒:污染区域内地面有明显污垢，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，可先将污物清理于污物桶内做专门处理，地面污迹处需用1000-2OOOmg/L有效氯消毒剂溶液覆盖作用60min以上将其彻底清除。然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。通常采用500mg/L有效氯消毒剂溶液蘸干燥墩布有序而不遗漏的擦拭消毒。②一般物品表面。对于耐腐蚀的物品可以用500mg/L有效氯消毒剂，最好用具有去污能力的84消毒液擦拭，既可去污又可消毒;也可使用2000mg/L过氧乙酸溶液擦拭消毒;不耐腐蚀的物品可用乙醇氯己定溶液擦拭。(2)严重传染病病原体或严重的耐药菌株污染消毒：明确为传染性肝炎、结核病、炭疽病、艾滋病和严重的耐药菌感染物污染的表面，必须进行严格消毒。①地面消毒：首先应将地面各种污物进行彻底清理放于专用防穿透污物袋内，做专门处理，地面污染明显处用2000mg/L有效氯清洗、消毒剂覆盖作用60min，然后再用1OOOmg/L有效氯清洗、消毒剂或其他含氯消毒剂进行仔细擦拭消毒。②物品表面消毒:在疫源地内的所有物品都应视为污染物品，必须做彻底消毒。耐腐蚀物品用500mg/L有效氯的次氯酸钠、优氯净、84消毒剂或2000mg/L过氧乙酸水溶液擦拭物品。不耐腐蚀物品可用20g/L戊二醛溶液。③污染的墙壁和天花板的消毒:一般情况下，天花板不必做消毒处理，如有必要可用500mg/L有效氯消毒剂溶液或过氧乙酸水溶液做喷洒消毒，均匀喷湿润即可。污染的墙面也可用喷洒消毒，吸湿性表面喷洒液体量约100-200ml/m2、非吸湿性表面喷洒50ml/m2，很光滑的墙面如瓷砖墙壁可用消毒液擦拭消毒。(3)床单位消毒。①臭氧熏蒸消毒法:臭氧床单位消毒设备是在一套设备内安装1-2台臭氧发生器，每套发生器产臭氧量为2000-3OOOmg/h。臭氧发生器产生的臭氧通过管道输送到一个密封塑料罩内，对塑料罩内床单位〈包括床垫、被褥和枕具〉进行熏蒸消毒。消毒方法是将床单位置于塑料罩内，连接臭氧发生器管道:启动抽气机抽气1min排除罩内空气，启动臭氧发生器发生臭氧熏蒸消毒40-60min;停止臭氧发生器，让其静置2-2.5h。然后取出床单位结束消毒。臭氧床单位消毒设备消毒期间臭氧不会泄漏，外环境空气中臭氧浓度应<0.2mg/m3，具有比较好的安全性。②环氧乙烷熏蒸消毒法:采用固定式环氧乙烷消毒设备，每次能消毒床单位数量视设备容量大小而定。在温度为45'C左右、相对湿度为60%左右，通入环氧乙烷量约60g/m3熏蒸消毒4h以上即可达到高效消毒。③流通蒸汽消毒法：在医院固定位置(距离电梯要近)。安装流通蒸汽床单位消毒设备(国内外都有产品上市)。一般为分体式设备，即两个柜室，均为双扉。1个柜室消毒床架，采用100-105℃流通蒸汽，连干燥带消毒，每个循环5min，自动程序控制;另一个柜室消毒床单位，采用105℃流通蒸汽，每批次能消毒6付床单位，每次5min，消毒与干燥连续自动控制。(4)衣物类及其他布类制品消毒。①医院传染衣物分类消毒：首先是将有传染性衣物与非传染性衣物分开，如患者隔离服、治疗巾、工作服装分开，对不同的衣物分别洗消处理。②处理放法:一般无明显污染的衣物用洗涤剂加热70℃在洗衣机内洗涤25min以上，漂洗干净即可；传染病房和烧伤病房（含轻度污染衣物)可以在含洗涤剂水中加热90℃以上洗涤30min以上或用500mg/L有效氯清洗、消毒剂浸泡洗涤30min以上，漂洗干净。污染严重的如被血液或分泌物等污染的手术单、工作服、衣服等可用碱水溶液浸泡洗涤清除血迹等，也可用氯化磷酸三钠水溶液浸泡60min，然后洗涤亦可消除污迹；如此处理过的衣物可与传染病房普通衣物一起浸泡于含消毒剂溶液内，于70℃条件下洗涤30min，清水漂洗，烘干或晾干，熨烫包装。必要时经过压力蒸汽灭菌处理，如不能用压力蒸汽灭菌处理亦可用环氧乙烧灭菌法处理。(5)纸制品消毒：污染的书报文件及信件纸币的消毒这类物品比较特殊，凡有损坏作用的消毒方法均不可使用，目前比较有效而又无损坏的消毒方法是环氧乙烧熏蒸法。最好采用小型环氧乙烧灭菌器，按使用说明进行。简易的环氧乙烷熏蒸法使用丁基橡胶袋或用0.4mm厚度的聚乙烯塑料袋处理少量物品。方法是将书报文件等物品放入袋内，将环氧乙烧安瓿(按1500mg/L用量)用布包好一并放入，排除袋内空气，将袋口扎紧，敲碎安瓶即可。作用240min以上，打开袋子取出物品通风。物品量大，需要用小型环氧乙统灭菌器处理。