2020版：药物球囊应用国际专家共识解读(全文)

2020版：药物球囊应用国际专家共识解读（全文）目前药物洗脱支架（DES）仍然是冠心病的主流介入治疗方法，但药物球囊（DCB）已成为某些冠脉病变新的治疗措施之一，越来越多的证据显示其在一些特殊病人群体及特殊部位的病变中具有更大的优势。除了指南推荐的DCB可用于支架内再狭窄（ISR）外，最近的随机临床研究显示，DCB治疗原位小血管病变和伴高出血风险患者具有良好的疗效和安全性。此外，对于冠脉其它原位病变可能亦具有良好的治疗前景（例如，分叉病变、大血管疾病、急性冠脉综合征、糖尿病）。根据最近发布的大量临床试验数据，DCB国际共识小组对DCB使用建议进行了阐述， 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 了DCB的历史背景及发展历程、技术建议、可能的适应症和未来前景。由于在输送球囊的设计、所用药物的剂量、制剂和药物释放动力学之间有非常重要的相关性，因此不同的DCB之间具有“类效应”现象似乎并不存在。文章于近期发表在美国心脏病学会杂志的心血管病介入治疗子刊上，以下对共识的主要内容进行阐述及讨论。该国际共识较既往DCB共识更新主要包括以下内容：1.不存在DCB之间的“类效应”：由于球囊的设计、药物种类、药物剂量剂型、药物释放动力学及塑形剂不同，不同DCB之间疗效存在差别；2.DCB使用适应症的拓展：首次提出每例PCI从开始都应该以使用单纯DCB策略为目标，提出了从病变到临床两种适应症范畴，但目前DCB除应用于ISR和小血管原位病变外的其它病变尚需更多的临床证据；3.强调更加充分的病变预处理的重要性：预处理球囊与血管直径比有原来的0.8:1提高到1:1，以达到即刻的最大管腔获得；4.双联抗血小板（DAPT）时程大大缩短：对于稳定性冠心病或仅基于病变因素考虑，术后仅需要1个月DAPT。对于出血极高危病人或需要近期外科手术患者，可考虑术后即采用单联抗血小板治疗（SAPT）；5.雷帕霉素类DCB产品已获欧盟审批上市，但其临床疗效尚待进一步验证。鉴于DES远期仍有较高的不良事件发生率及需要较长的DAPT时程，如能在不使用永久植入物的情况下防止再狭窄，应该是一种最佳的治疗方式。因此，共识提出每例PCI从开始都应该以使用单纯DCB策略为目标，对每个病变预处理都采用DCB的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，然后通过冠脉造影、生理学或腔内影像评估预处理的结果，在满足病变准备的条件下均使用DCB。这是本共识对于DCB在PCI中使用的最高推荐，是对介入无植入理念的充分肯定。药物球囊的涂层工艺药物洗脱支架（DES）是冠脉介入治疗的主要方式，其通过控制性地释放抗增殖药物来降低ISR，然而新一代DES仍有再狭窄的发生，同时它有更早的新生动脉粥样硬化形成和更高的支架内血栓发生率。植入DES后通常需要较长的双联抗血小板（DAPT）治疗，从而导致较高的出血事件发生。因此，介入无植入理念应运而生，DCB在冠脉介入治疗中实现了无植入的概念。既往使用普通球囊血管成形术后，内膜增生和血管负性重构导致再狭窄的发生，DCB可以通过持续释放的抗增殖药物来预防再狭窄。最初的研究表明，不基于支架的局部药物输送方法可能需要在与血管壁接触的极短时间内，药物被组织迅速吸收并在血管壁中留存合适的时间。因此，对可使用到球囊导管上的多种涂层进行了测试，发现使用紫杉烷类化合物（如紫杉醇）和以碘普罗胺造影剂为赋形剂的特定球囊涂层可呈剂量依赖性地抑制动物冠脉模型中新生内膜生成。同时，这种高度亲脂性药物与特定涂层基质的组合首次在一项治疗冠脉ISR的人体试验中显示可显著降低再狭窄的发生率。值得注意的是这种局部药物释放紫杉醇的方法在大部分病变中会出现血管病变正性重构现象，主要表现为成功的单纯DCB治疗后出现晚期管腔扩大现象。最近的一项荟萃分析结果发现使用紫杉醇支架和紫杉醇球囊治疗外周动脉疾病时患者的死亡率会增加，但该研究存在统计方法上的缺陷。目前为止的紫杉醇涂层球囊治疗冠脉病变的注册研究或随机临床试验，尚未提出类似异议。最近一项使用DCB治疗冠状动脉ISR患者的荟萃分析并未显示使用紫杉醇涂层球囊患者的死亡率增加，而另一项使用DCB治疗新生冠脉狭窄的荟萃分析也表明，与DES相比，紫杉醇涂层球囊治疗后2年的患者死亡率没有增加，而术后3年的死亡率甚至较DES更低。最近，对西罗莫司及其衍生物在DCB中的应用已开展了研究。与紫杉醇相比，大部分“莫司”类药物的局限性是转运速率较差，且由于其与雷帕霉素受体呈可逆性结合，因此需要使其在组织中留存尽可能长时间。目前已有几种基于球囊的西罗莫司及其衍生物局部给药涂层技术。在临床前模型中，用佐他莫司代替紫杉醇涂层的生物学效应已被证实。SABER研究（治疗冠脉支架内再狭窄的西罗莫司涂层球囊血管成形术）首次报道了通过多孔球囊输送西罗莫司混合基质涂层治疗冠状动脉ISR。虽然某些西罗莫司涂层显示西罗莫司进入组织后的浓度下降快速，但以丁基化羟基甲苯(BTHC)为赋形剂的结晶型西罗莫司涂层释放后1个月时西罗莫司血管浓度仍高达初始浓度50％。使用该涂层球囊治疗DES－ISR的临床随机试验中，紫杉醇涂层与西罗莫司涂层球囊组在6个月后的晚期节段内管腔丢失相似，12个月时两组的临床事件发生率也无显著性差异。鉴于西罗莫司及其衍生物在支架中成功应用的 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，对其在药物涂层球囊中的应用也进行了研究，并提出了一些应用理念。由于可获得的数据非常有限，目前尚无法评估紫杉醇以外其他种类药物涂层的地位。共识中提到，虽然药物球囊中使用的大部分均为紫杉醇，但由于药物球囊的涂层工艺、药物的剂量、剂型和药物释放动力学间有极紧密的相互作用，导致目前上市的DCB球囊疗效方面会有差异，因此不同的DCB间没有“类效应”。病变准备与DCB使用病变准备 合适的病变准备对预后有重要的意义，共识中指出每例PCI从开始都应该以使用单纯DCB策略为目标，对每个病变预处理都采用DCB的标准，在满足病变准备的条件下均使用DCB（见下图）。鉴于术中即刻的管腔获得与远期预后有关，因此，对于普通病变，建议使用等直径（1:1）的预处理球囊进行病变准备，以达到更好的管腔获得。对于高度狭窄的病变，应从使用较小的球囊开始并在使用血管扩张剂后重新评估血管尺寸。如果标准的半顺应性球囊扩张失败，建议使用高压非顺应性球囊或切割和棘突球囊。对于钙化病变，使用这些特殊球囊则可较标准球囊产生更可预测和更均匀的预扩张结果。在ISR中，建议使用高压预扩张积极应对严重的支架扩张不足。ISR病变需要更加严格的预处理措施，特别是弥漫性再狭窄病变。预处理的目的之一是用球囊将增殖的组织挤出支架钢梁之外，必要时使用腔内影像工具检查，明确再狭窄的病因及预处理结果。已有研究表明，DCB治疗ISR时，良好的病变预处理可以降低DCB后的事件发生率，而棘突球囊和切割球囊则可改善预处理效果。对于常规方法处理不理想或特殊病变，则可以考虑病变预处理的其它措施如旋磨术、激光或轨道消斑术、碎石术等。这些斑块消蚀方法可以促进球囊血管成形术的顺利进行，以获得较大的管腔直径。  预处理后需满足以下条件：1）1:1直径的球囊充分膨胀；2）残余狭窄≤30％；3）TIMI血流3级；4）无血流限制性夹层。原位病变处理时，即刻获得理想的管腔直径非常重要，它与再狭窄密切相关，但控制夹层也非常重要，因急性闭塞会带来严重的后果。棘突球囊与切割球囊可进行控制性扩张病变，严重夹层及血肿的发生率低，且弹性回缩较小，推荐在原位病变中使用。所有病变预处理结束后都需要多体位投照，以获得不同角度的清晰图像，特别需注意在血管造影时必须排除造影剂在血管腔、壁和任何切面有清除延迟的现象，否则易发生急性闭塞。根据支架植入前和DAPT治疗前的数据，球囊血管成形术后产生的A型和B型夹层一般较安全，而C型夹层则较具争议，虽然最近一些数据表明即使不予干预其中期结果良好，表现为大多数夹层的愈合，没有明显的新生内膜增生。但目前仍认为，出现任何C型或更严重的夹层都应采用支架植入进行治疗。血流储备分数（FFR）指导下的血管成形术 关于共识中对FFR在病变预处理中的建议如下：在预扩张后冠脉造影显示有夹层和管腔即刻获得有限的情况下，推荐使用FFR更好地定义功能性结果。尽管历史数据表明，球囊成形术后FFR＞0.90是即刻功能改善的良好指标，两年随访时再狭窄率较低，但最近研究表明球囊成形术后FFR的最佳临界值设为0.85，甚至可降到0.75，以预测未来结果。但FFR是否能用于指导DCB使用前的预处理结果判定，可能需要进一步研究探讨。功能性血运重建获指南广泛推荐，用于指导稳定性冠心病和多支病变的术中策略制订。病变预处理后，如果以FFR＞0.80为界值做为预处理是否成功的判断标准可能存在问题，此时残余狭窄可能＞30％，甚至更高，同时FFR并不能预测和判断夹层的类型，因此FFR指导下的DCB治疗存在一定问题。DCB使用时的注意事项 第一代DCB通过性不佳的主要原因是一代球囊表面粗糙，且盔甲一样的涂层致柔顺性显著下降所致，较大的通过外径是输送性差的另外一个原因，而当代DCB的可输送性有所提高。当遇到远端病变、极度曲折或严重钙化病变时应意识到DCB输送失败的可能性，可用预扩球囊预先通过病变以作指导。选择良好支撑、延长导管、双导丝或指引导管深插等的操作都会有助于球囊输送。使用DCB时应格外小心，某些品牌DCB在接触液体时或后可能会使药物及其载体脱落。每个DCB品牌都会有具体的使用说明，需要特别注意的是DCB在患者体内的最长输送时间和DCB最短扩张时间。DCB需要覆盖病变预处理部位，并向近端和远端各延伸至少2mm。因此，在病变预处理时应该留取预处理球囊到达部位的造影图像，以避免地理缺失DCB治疗的适应症理论上讲只要符合病变预处理后的标准，都可以使用DCB治疗。近期的临床研究表明，DCB治疗ISR的疗效与DES相似或稍劣于二代DES；DCB治疗原位病变的疗效可能与DES相似，对于特殊患者或特殊病变可能还具有优势。这些证据的获得为冠心病的介入治疗中使用DCB提供了更多的依据。以下按病变类型及疾病的临床分类进行讨论一、DCB治疗的冠脉病变类型支架内再狭窄ISR在组织学上与PTCA术后再狭窄不同，因为支架植入后会导致由平滑肌及内皮细胞增殖所形成的新生内膜组成。尽管裸金属支架（BMS）ISR通常以新生内膜增生为特征，但DES－ISR除有新生内膜增生的特征外，还伴有晚期新生动脉粥样硬化改变。无论BMS－ISR和DES－ISR的患者均能从DCB治疗中获益。不同类型的ISR其病变组织类型不同（新生内膜增生vs.新生动脉粥样硬化），DCB与DES的疗效就可能有所不同。随机临床试验为基础的大型荟萃分析显示，DCB治疗BMS－ISR，在减少血运重建率方面与DES相似；但其治疗DES－ISR的疗效可能还稍逊于DES。另外，有研究提示不同类型的ISR对DCB治疗的效果也不同，DCB治疗支架内弥漫性再狭窄的效果劣于治疗支架内局灶性再狭窄。相较于DES治疗ISR时需要永久性金属物的再次植入，使用DCB治疗就不需再次的金属异物植入。因此，对首次出现ISR的患者，术者更倾向于使用DCB而不是DES，为患者保留下一次的治疗机会。特别对于既往有多层支架、ISR节段处有边支发出、以及能临床获益于短时间双联抗血小板治疗 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的患者，尤其适合DCB。因此，DCB治疗ISR病变已纳入目前的欧洲心肌血运重建指南IA类推荐。对ISR进行病变预处理前必须仔细探查其发病机制，强烈建议辅以腔内影像学检查以明确ISR失败的原因并相应地进行处理。无论最终使用DCB还是DES治疗，病变预处理都是治疗的关键。但是，考虑到DCB在常规较难扩张的病变中应用可能受限，棘突或切割球囊的使用及旋磨术、振波球囊的应用则可能是改善支架扩张、保证管腔获得并避免预扩张球囊打滑的有用工具。小血管原位病变尽管DES治疗小血管（通常定义为≤2.75或＜3.0mm的血管病变）与大血管疗效相近，但小血管的晚期管腔丢失占血管直径的百分比会较大血管高，因而ISR和临床事件发生率也会相对较高。因此，冠脉小血管病变的介入治疗仍然具有挑战性。最初，DCB治疗小血管病变的可行性在几项非随机研究和注册研究中被证明，随后进行了几项比较DCB和球囊血管成形术、BMS和DES的随机临床试验。在其中的一些研究中，DCB疗效不优于球囊血管成形术的原因可能与二组的事件发生率较低有关，同样情况也出现在DCB与DES的疗效对比中，这可能与使用不同DCB品牌、特别是药物涂层中的赋形剂不同导致药物转运效率不同相关。此外，操作不当和地理缺失也有一定关系。因此，早期的荟萃分析显示与DES对比疗效时DCB的结果较差。但是，近期发表的较大样本量且设计合理的试验表明，DCB与DES的疗效相似。特别是BASKET－SMALL2研究比较了以紫杉醇－碘普罗胺混合基质为涂层的DCB与二代DES在临床硬终点方面的结果，证明了DCB治疗小血管病变的疗效不劣于二代DES。另一项随机对照试验也证实了这一结果。同时，DCB在小血管病变中的临床有效性在时间上也已被证实至少可达3年之久。大血管原位病变越来越多的证据表明，单纯DCB策略在治疗冠脉大血管新生病变（≥3.0mm）方面同样具有有效性。一些单纯DCB治疗含不同大血管病变占比的研究结果可见，DCB治疗冠脉大血管原位病变似乎既安全又有效，其临床事件和急性血管闭塞发生率较低。由于大血管急性闭塞会产生严重的临床不良后果，所以对这类病变的预处理后夹层程度的判断就显得非常重要。有研究提示，急性血管闭塞的机制绝大多数是由于严重夹层后形成血肿所致，因为没有异物植入，由血栓引起的事件发生率极低。但目前仍缺少DCB对比DES在治疗冠脉大血管新生病变上的随机对照研究。分叉病变冠脉分叉病变占PCI术的比例高达20％，其术式复杂，且常因边支（SB）欠佳而影响远期临床疗效，因此分叉病变的治疗仍具挑战性。DCB治疗分叉病变的策略目前有两种：1）主支（MB）DES治疗联合边支DCB；2）MB和SB均用DCB。最新欧洲心脏病学会指南建议将MB支架和SB必要时支架术作为大多数分叉病变的标准治疗策略。这种策略中，在SB中使用DCB的疗效可能会优于单纯球囊血管成形术。早期BMS治疗MB联合DCB治疗SB的研究表明，SB的晚期管腔丢失低；最近的观察性研究主要集中在DCB治疗SB联合DES治疗MB的方法上，显示出良好的SB结果。在SB≥2mm的原位分叉病变中使用单纯DCB治疗，再狭窄率和靶病变血运重建率较低；在另一项随机试验中，与单纯球囊血管成形术相比，这种方法治疗Medina0,1,1型病变的疗效也更好。单纯DCB治疗MB也是可行的，并已有研究证明其会伴随SB开口病变的正性重构。在确定何种尺寸的球囊通过分叉病变时，结果会因不同的测量方法而改变。当MB远端与近端管径比在0.75:1至1:1时，以远端参考血管直径选择球囊和DCB尺寸治疗近端病变是合理的。如果分叉远端的两支都要治疗，建议以DCB的病变预处理标准，顺序准备两处病变，之后以类似方法，顺序完成DCB治疗。值得注意的是，与DES相比，DCB可以简化分叉病变治疗程序，且通常按 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操作即可。尽管嵴移位一般是由支架植入引起的，但在DCB治疗主支和边支后，如有需要也可进行球囊对吻。总之，可以尝试单纯DCB治疗分叉病变，如预处理后出现不良结果，至少还可选择主支DES和边支DCB的策略。当主支应用DES边支应用DCB治疗分叉病变时，主支与分支的处理顺序（即DES与DCB的使用顺序）共识中未提及，因为担心输送时支架钢梁对DCB药物的剐蹭，目前大多数术者采用先在分支中使用DCB处理。但这种术式存在一定缺陷，因为主支支架术后可能造成斑块与脊的偏移影响分支开口开放，一旦需要对吻扩张，导丝再进入可能导致分支夹层加重，或导丝进入内膜下致使分支面临闭塞的风险。二、临床适应症糖尿病接受冠脉血运重建术的患者中25％以上患有糖尿病。通常认为此类患者发生心血管事件的风险较高，PCI后预后不佳，ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的发生率较高，原因是血管扩张储备下降的小口径血管病变会更复杂、弥漫且长。对于这类病变，DCB可能是DES的良好替代，因DCB不会像DES存在药物涂层分布不均及可能发生断裂的现象，故可避免DES可能会导致的血小板聚集、支架血栓形成、炎症和ISR。尽管临床经验表明糖尿病患者的血管病变对DCB反应良好，但目前研究仍主要集中在DCB联合BMS治疗或DCB对比BMS的疗效，期待更多数据和亚组分析的发表。高出血风险患者当高出血风险（HBR）人群或近期需要外科手术的患者需要血运重建时，尽可能缩短DAPT或SAPT时程非常重要。选择无植入的DCB治疗后血栓风险极低，因此给合理缩短DAPT时间从而减少出血带来可能。对于高龄患者和伴房颤需口服抗凝药的患者，他们同时合并冠心病需要PCI治疗的机会增加。这些患者在术后1年的出血发生率在25％到40％之间。PCI术后出血会大大增加1年死亡率，并引起其他不良后果如非致命性心肌梗死、住院时间延长等，故应尽量避免出血事件的发生。DCB治疗这类伴有高出血风险的患者则更优于支架植入。尽管目前DES后的DAPT时间已经缩短，但毕竟在发生严重危及生命的出血情况下，DCB可较DES更早地停用抗栓药物。基于目前临床研究显示的在稳定型冠心病患者上的良好结果，专家共识推荐单纯DCB治疗冠脉原位病变后DAPT1月即可。已有初步数据表明，如患者出血风险极高（如近期出血或即将紧急手术），可在DCB后使用单种抗血小板药物。在一项大型注册研究中，单纯DCB治疗的患者中有4％采用单联抗血小板治疗。在一项含多个随机临床试验和注册研究的分析中，患者量超过1,500例，显示单纯DCB治疗后没有一例发生急性或亚急性血栓形成，也有其他的研究者报告称，与支架植入术相比，单纯DCBPCI的急性血栓发生率仅为0.2％。因此，鉴于DCB治疗的急性血栓生成风险非常低，对伴有出血风险较高的患者，DCB后DAPT时间或许可以进一步缩短。急性冠状动脉综合征DCB直接PCI治疗ACS的临床研究虽尚有限，但这类患者也有其适合DCB治疗的原因（比如遇到血管确切尺寸较难确定等问题）。操作技术上与其他病变相似，但要注意避免在造影显示有明显血栓的病变中使用DCB，这可能会影响药物向血管壁的转运。先恢复并维持TIMI3级血流，分期再行介入治疗也是可取方案，届时采用DCB治疗则可能为优选策略。最新的PEPCAD－NSTEMI试验表明，在非ST段抬高型心肌梗死患者中，单纯DCB策略不劣于支架治疗，而REVELATION（DCB对比DES治疗急性心肌梗死的研究）试验在ST段抬高型心肌梗死患者中也发现了类似的结果。结论目前的临床随机对照试验已显示，在良好病变预处理基础上，结合功能学检测，DCB可有效抑制内膜增生，并有DAPT时间较短的优势，已成为许多临床情况下治疗冠脉病变的有效选择。DCB用于ISR治疗已是标准方案并受到指南推荐，不仅如此，DCB治疗冠脉新生小血管病变也被认为是DES的有效替代方案。此外，越来越多的证据表明，其他冠脉病变如分叉病变、大血管病变，甚至更复杂冠脉病变的介入治疗，都可能从单纯DCB治疗策略中获益。同时，期待有更多临床随机试验来探索DCB治疗伴有糖尿病或高出血风险患者时的独到之处。