高空作业许可证模板QF-SH-05-01施工记录编号：国民淀粉化学（广东）有限公司高空作业许可证PermitForWorkingAtHeights 注意：任何人员如需要在距离工作基础平面 米以上进行作业，都必须持有高空作业许可证。日期： 时间：Date Time作业部门： 工作内容：Department Workdescription作业人数： 工作高度：Noofpeople Levelatheight危险说明：Hazardsidentified尖顶屋面 Yes NoPitchofroof脆性屋面 Yes NoFragilepanelsorskylights湿滑面 Yes NoSlipperysurface要建工作平台 Yes NoErectionofplatform施工下方行人设备 Yes NoPersonnel/Equipmentbelowworkarea楼面空间不足 Yes NoLackofflooring高空防止落物危险 Yes NoProtectionfromfallingmaterialsrequired起吊设备困难 Yes NoDifficultyinlandingequipmentbyhoist/crane缺挂安全带位置 Yes NoLackofsecuringpointforsafetybelt申请人/Applicant:____________________安全检查：Safetychecklist手脚架 Yes NoScaffolding工作平台 Yes NoPlatform安全梯 Yes NoSafetyladder护栏 Yes NoEdgeprotection通道 Yes NoWalkwaysafety动火作业 Yes NoHotworkinvolved其它许可证 Yes NoOtherpermits地面清理 Yes NoFloorhousekeeping高空落物 Yes NoProtectionfromfallingmaterials设危险区 Yes NoIsolationbelowworkarea安全告示 Yes NoSafetynoticeatsite安全监护 Yes NoWatchman安全带 Yes NoSafetybelt检查人/Checkedby:_________________许可有效期限：Fm______________ To____________Permitvalidin我已对工作区域进行安全检查，同意申请部门进行施工。Ihavemadeaninspectionofworkplaceandmakesuretheycanworksafety.批准人/Approvedby:___________
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