2009+NCCN+肾癌指南

Copyright © National Comprehensive Cancer Network 2009. All rights reserved. “NCCN”, the NCCN logo, and “National Comprehensive Cancer Network” are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline 2009 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline, V.1.2009 as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: http://www.nccn.org. To view the most recent and complete version of the guideline, go online to www.nccn.org. These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bayer Healthcare Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Kidney Cancer Guideline 2009. NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 肾癌 NCCN肾癌专家组成员 † 肿瘤内科 ‡ 血液科/血液肿瘤科 § 放射治疗/肿瘤放射科 ф 诊断放射科 £ 支持治疗，包括姑息治疗、 疼痛治疗、关怀治疗和肿瘤社会工作 Þ 内科 ω 泌尿科 * 编委会成员 * Robert J. Motzer, MD/Chair † Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Neeraj Agarwal, MD ‡ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Clair Beard, MD § Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Graeme B. Bolger, MD † University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Barry Boston, MD † £ St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Michael A. Carducci, MD † Þ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Toni K. Choueiri, MD † Þ Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center Robert A. Figlin, MD † City of Hope Mayer Fishman, MD, PhD † ‡ Þ H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Steven L. Hancock, MD § Þ Stanford Comprehensive Cancer Center Gary R. Hudes, MD † ‡ Fox Chase Cancer Center Anne Kessinger, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Timothy M. Kuzel, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Paul H. Lange, MD ω Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Ellis G. Levine, MD † Roswell Park Cancer Institute Christopher J. Logothetis, MD ω The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Kim A. Margolin, MD † ‡ City of Hope M. Dror Michaelson, MD, PhD † Massachusetts General Hospital Cancer Center Thomas Olencki, DO ‡ Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University Roberto Pili, MD † The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Bruce G. Redman, DO † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Cary N. Robertson, MD ω Duke Comprehensive Cancer Center Lawrence H. Schwartz, MD ф Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Joel Sheinfeld, MD ω Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Jeffrey A. Sosman, MD † Vanderbilt-Ingram Cancer Center NCCN ®肾癌 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. NCCN特别鸣谢 NCCN指南中国版专家组 召集人： 孙 燕 中国医学科学院北京协和医学院 肿瘤医院 NCCN代表： Timothy M. Kuzel, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University NCCN肾癌临床实践指南（中国版）专家组 组长： 那彦群 北京大学首钢医院 秦叔逵 中国人民解放军第八一医院 成 员（按拼音排序）： 何志嵩 北京大学附属第一医院 黄翼然 上海交通大学医学院附属仁济医院 焦顺昌 中国人民解放军总医院（三〇一医院） 李 鸣 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院 孙 光 天津医科大学附属第二医院 孙颖浩 第二军医大学附属长海医院 王金万 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 执笔人： 马建辉 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 郭 军 北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院 谢晓冬 沈阳军区总医院 叶定伟 复旦大学附属肿瘤医院 叶章群 华中科技大学同济医学院附属同济医院 于世英 华中科技大学同济医学院附属同济医院 张沂平 浙江省肿瘤医院 周芳坚 中山大学附属肿瘤医院 NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 肾癌 目录 NCCN肾癌专家组成员 NCCN特别鸣谢 检查、初始治疗和随访（KID-1） 复发和由于内科或外科原因无法手术切除的IV期肾癌的一线和二线治疗（KID-2） 手术原则（KID-A） 生存期较短的预测因子（KID-B） 分期 讨论 参考文献 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最 佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。 NCCN对证据和共识的分类： 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 见NCCN对证据和共识的分类 作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治 疗。任何寻求使用这些指南的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用。 NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南。NCCN不保证指南编译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整 性。NCCN不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任。 声明： 本指南中标注“※”处为中国专家根据国内实际情况进行明显 改动或补充之处，内容有别于英文版，参考时请注意。 NCCN ®肾癌 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. KID-1 初步检查 主要治疗 随访（2B类） a 鼓励患者参加临床试验。 b 见手术原则（KID-A）。 c 根据症状和转移灶的范围进行个体化治疗。 疑似肿块 ● 病史和体格检查 ● 全血细胞计数，全套代谢 指标检查，LDH ● 尿常规 ● 腹部/盆腔CT或腹部MRI （增强与否取决于是否伴有 肾功能不全） ● 胸部影像学检查 ● 如果有临床指征，行骨扫描 ● 如果有临床指征，行脑MRI ● 如果怀疑为尿路上皮癌（如 中央型肿块），考虑行尿液 脱落细胞学和输尿管镜检查 ● 如果有临床指征，考虑针吸 穿刺活检 I、II、III期a IV期 手术切除b 观察 或 考虑参加辅助 治疗临床试验 开始2年每6个月1次， 以后5年每年1次随访： ● 病史和体格检查 ● 全套代谢指标检查、 LDH 随访4~6个月时以及以 后按需进行的检查： 胸、腹部CT 复发 见一线治疗 （KID-2） 有手术切除可能性的 孤立转移灶 有手术切除可能的 原发灶c伴多发转移灶 由于内科或外科原因 无法手术切除c 肾切除+转移灶切除 全身治疗前对经选择 的患者进行减瘤性 肾切除术 复发 见一线治疗（KID-2） 见一线治疗（KID-2） 见一线治疗（KID-2） NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 肾癌 一线治疗 后续治疗 （交叉使用治疗方案） d 高危转移性肾癌患者的定义为具有≥3项生存期较短的预测因子。见生存期较短的预测因子（KID-B）。 e 最佳支持治疗可包括姑息性放疗，转移灶切除或双膦酸盐治疗骨转移。 *大剂量IL-2方案是指 IL-2 6.0~7.2×105IU/［kg(体重)•8h］，15min内静脉注射，第1至5天，第15~19天。 §SFDA尚未批准此药用于肾细胞的治疗。 ※鉴于目前中国食品药品监督管理局（SFDA）批准在中国上市治疗肾癌的靶向药物仅有索拉非尼和舒尼替尼。索拉非尼在中国上市的2年多时间里，国内学者们对其进行了相关的临床研究，初步结 果显示：索拉非尼推荐剂量（400 mg, bid）作为一线或二线治疗均能使部分肾癌患者获益；接受索拉非尼增量（600 mg~800 mg, bid）或索拉非尼联合IFN α治疗能够提高临床的有效率；且绝大多 数中国患者接受索拉非尼治疗的耐受性良好。舒尼替尼已经在中国上市，IV期临床试验正在进行中。故中国专家组对本指南中推荐的对复发或不能手术切除的IV期肾癌患者靶向治疗方案进行了部分 修改，并在讨论中加入了中国初步临床研究结果，供大家临床应用时参考。 KID-2 复发和由于内 科或外科原因 无法手术切除 的IV期肾癌 透明细胞 为主型 非透明 细胞型 临床试验 或 索拉非尼 或 舒尼替尼（1类） 和 最佳支持治疗e： 见NCCN姑息治疗指南 或 大剂量IL-2*用于选择性患者 临床试验（首选） 或 索拉非尼 或 舒尼替尼 或 化疗（3类）：吉西他滨或卡培他滨或氟尿苷 或5-FU或多柔比星（仅用于肉瘤样癌） 和 最佳支持治疗e： 见NCCN姑息治疗指南 疾病进展 临床试验（首选） 或 索拉非尼（用于细胞因子治疗后为1类； 用于酪氨酸激酶抑制剂后为2A类） 或 舒尼替尼（用于细胞因子治疗后为1类； 用于酪氨酸激酶抑制剂后为2A类） 或 IFN α（2B类） 或 大剂量IL-2*（2B类） 或 低剂量IL-2±IFN α（3类） 和 最佳支持治疗e： 见NCCN姑息治疗指南 备注： NCCN指南对透明细胞为主型晚期肾癌一线治疗方案中还推荐： temsirolimus§（对于高危转移性肾癌患者为1类证据d，对于其他危险 级别的选择性患者为2B类证据），或贝伐单抗§+IFN-α（1类证据）； 后续治疗中还推荐：temsirolimus§（用于细胞因子治疗后为2A类证 据；用于酪氨酸激酶抑制剂后为2B类证据）或贝伐单抗§（2B类证据） NCCN指南对非透明细胞为主型晚期肾癌一线治疗方案中还推荐： temsirolimus§（对于高危转移性肾癌患者为1类证据d，对于其他危险 级别的选择性患者为2B类证据） ※ ※ ※ NCCN ®肾癌 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 手术原则 ● 保留肾单位的手术可能适用于经过选择的患者，例如： ➤ 多个原发灶 ➤ 孤立肾 ➤ 肾功能不全 ➤ 部分较小的单侧肿瘤 ● 淋巴结清扫术为可选方式。 ● 在肾上腺未被累及或根据肿瘤大小和位置判断为非高危肿瘤的情况下可保留肾上腺。 ● 肿瘤广泛侵犯下腔静脉的患者可能需要由特殊医疗团队治疗。 ● 无法手术患者可考虑严密随访观察或新近的能量消融技术（如冷冻手术或射频消融）。 ● 目前，尽管还未对能量消融技术与外科手术（即开放或腹腔镜下的完全或部分肾切除术）进行严格的对比性研究， 部分专家认为对于经过选择的较小肿瘤，可考虑给予最新的能量消融技术（如冷冻手术或射频消融）的治疗。 KID-A NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. 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ST-1 分期（AJCC 2002年第6版） 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 分期分组 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 III期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T3a N0 M0 T3a N1 M0 T3b N0 M0 T3b N1 M0 T3c N0 M0 T3c N1 M0 IV期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 任何T N2 M0 任何T 任何N M1 经美国癌症联合委员会（AJCC, Chicago, Illinois）允许后使用。此分期的 原出处为Springer-Verlag New York于2002年出版的《AJCC癌症分期手册 （第六版）》。（更多信息请访问www.cancerstaging.net。）任何对该资料 的引用都必须注明AJCC为原出处。采用此处信息的材料未经代表AJCC的 Springer-Verlag New York, Inc.的书面允许不得再次使用或分发。 表1 AJCC肾细胞癌分期 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤局限于肾脏且最长直径≤7 cm T1a 肿瘤局限于肾脏且最长直径≤4 cm T1b 肿瘤局限于肾脏且最长直径＞4 cm但≤7 cm T2 肿瘤局限于肾脏且最长直径＞7 cm T3 肿瘤侵犯大静脉或侵犯肾上腺或肾周组织但未超过肾周（Gerota） 筋膜 T 3 a 肿瘤直接侵犯至肾上腺或肾周和 /或肾窦脂肪但未超过肾周 （Gerota）筋膜 T3b 肿瘤大体侵犯至肾静脉或其包含肌层的分支段或横膈膜以下的下腔 静脉 T3c 肿瘤大体侵犯至横膈膜以上的下腔静脉或侵犯下腔静脉壁 T4 肿瘤侵犯范围超过Gerota筋膜 区域淋巴结（N）* NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个区域淋巴结转移 N2 多个区域淋巴结转移 *注：单侧或双侧不影响N分期 注：如果进行淋巴结清扫，那通常至少需要8枚淋巴结用于病理评估。 NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 肾癌 MS-1 讨论 NCCN对证据和共识的分类 1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致 同意。 2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 概述 2008年，全美预计新诊断肾癌患者54,390例，因肾癌死亡者13,010例[1]。 肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）约占所有恶性肿瘤的2%，诊断时的中 位年龄为65岁。在过去的65年中，RCC的发病率以每年2%的速度增长。发 病率增长的原因尚不清楚。RCC约占肾脏肿瘤的90%，其中的85%为透明细 胞癌[2]。其他的少见肿瘤类型包括乳头状癌、嫌色细胞癌、Bellini管（集合 管）癌。集合管癌占肾癌的不到1%。髓样癌是集合管癌的一种变异类型， 最早被描述于镰状细胞阳性患者。 中国各地区RCC的发病率及死亡率差异较大，据全国肿瘤防治研究办 公室和卫生部卫生统计信息中心统计的1988-2002年肿瘤发病及死亡资料显 示：①1988-1992年、1993-1997年、1998-2002年3个时间段肾及泌尿系其 它恶性肿瘤（肾盂、输尿管、尿道恶性肿瘤）的发病率分别为4.26/10万、 5.40/10万、6.63/10万，按此发病率并依据我国统计的各年的人口数量估算 1992年、1997年和2002年肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病人数分别为28,447例、 36,594例、49,007例。肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势； ②男女患者比例约为2∶1；③城市地区高于农村地区。各地区发病率不同， 最高相差43倍。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50~70岁[a,b,c]。※ 吸烟与肥胖是RCC发生的危险因素。还有一些为遗传型RCC，最常见 的是von Hippel-Lindau（VHL）病，一种由VHL基因突变引起的透明细 胞癌[3,4]。 通过1996~2003年间来自美国SEER数据库所纳入17处地区的数据进行分 析显示，肾癌的5年总生存率为65.5%[5]。决定5年生存率最重要的预后因子为 肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结转移和远处转移。RCC的主要转移部 位为肺、骨、脑、肝及肾上腺[3]。 初步检查和分期 典型的RCC表现为肾脏可疑肿块，通常为CT等影像学检查所发现。肾脏 肿块引起的主诉通常为血尿、腰部肿块和腰痛。较少见的表现是因肿瘤转移 引起的症状和体征，包括骨痛、淋巴结肿大以及因肺实质或纵隔转移引起的 肺部症状。其他表现还包括：发热、体重下降、贫血或精索静脉曲张。年轻 的RCC患者提示可能患有VHL病，这些患者最好在遗传肿瘤治疗中心接受进 一步评估。 在其他情况下进行的影像学检查（如CT或超声）有时也有可能发现肾脏 肿瘤（KID-1）。由于影像学检查应用日益广泛，RCC的偶然发现率有了明 NCCN ®肾癌 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 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MS-2 显提高。这些较小的、低分期的肿瘤可以采取更保守的手术治疗，如保留肾 单位手术，这将在下面的章节进行讨论。 需要彻底细致的全身体格检查，特别要注意是否有锁骨上淋巴结肿 大、腹部肿块、下肢水肿、精索静脉曲张或皮下结节。实验室检查包括： 全血细胞计数、全套代谢指标检查[包括血清钙、肝功能检查、乳酸脱氢酶 （LDH）及血清肌酐]、凝血功能和尿液分析。 增强或平扫的腹腔和盆腔CT以及胸部影像学检查（胸片或CT均可）在 初始检查中十分重要。当怀疑下腔静脉受累时，可采用腹部MRI评估，当患 者因过敏或肾功能不全而无法接受增强造影剂时，MRI也可替代CT来进行肾 肿块的检测和分期（ST-1）[6,7]。中央型肾肿块提示可能存在尿路上皮癌，应 考虑行尿液脱落细胞学和输尿管镜检查。骨扫描并非常规检查，除非患者有 碱性磷酸酶升高或骨痛主诉。当病史或体格检查提示脑转移时，需行脑部CT 或MRI检查。PET扫描并非初诊患者的常规检查。 细针穿刺活检[8]对于检查RCC的作用有限，但可以选择性地用于某些特 定患者。 主要治疗和分期 CT引导下的肾脏或其他可及部位的针刺活检或减瘤性肾切除术都可用于 确诊疑似RCC的患者（KID-1）。某些有转移的患者也可在减瘤性肾切除术 时得到确诊。 手术切除仍是临床局限性RCC的唯一有效治疗手段，手术的选择包括根 治性肾切除术和保留肾单位手术（KID-A）。经典根治性肾切除术的范围包 括：肾脏及肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结及同侧肾上腺。淋巴结清扫被 认为并不具有治疗意义，但确能提供重要的预后信息，因为实际上即便进行 了淋巴结清扫，所有的淋巴结受累患者最终仍会发生远处转移。并且，在进 行根治性肾切除术时，同侧肾上腺仅在肾上极巨大肿瘤或CT显示肾上腺异常 时需要切除。 当肿瘤侵犯至下腔静脉时，根治性肾切除术是首选治疗方法。大约有一 半的此类患者能够长期生存。切除下腔静脉或心房内癌栓通常需要心血管外 科医生的帮助并使用静脉-静脉或心肺旁路，伴或不伴循环暂停技术。考虑 切除下腔静脉或心房内癌栓的患者必须由经验丰富的治疗团队进行手术，因 为治疗相关的死亡率接近10%，这取决于原发肿瘤的局部侵犯程度和下腔静 脉的受累水平。 最初，保留肾单位手术仅适用于那些根治性肾切除术会导致功能性无 肾、必须透析的患者（KID-A）。这部分RCC患者包括：孤立肾、对侧肾脏 肾功能不全、双侧同时发生的RCC患者。然而，保留肾单位手术目前在T1a 和T1b期患者（最大径≤7 cm）、对侧肾功能正常患者中的应用日益增多， 且治疗效果与根治术相似[9-11]。保肾手术最适合那些位于肾脏上、下极或边 缘的肿瘤。遗传型RCC的患者，如VHL病，也可考虑保留肾单位手术。 身体条件良好的I期至III期患者应该接受手术治疗。然而，少数老年或 体弱患者如果肿瘤较小，可以仅仅选择严密随访观察或接受最新的微创能量 消融技术，如射频消融[12,13]或冷冻消融[14]（KID-A）。 RCC患者的预测5年生存率为：I期96%，II期82%，III期64%，IV期 23%[3]。 NCCN ® 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 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To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. 肾癌 I~III期肿瘤手术切除后的治疗 手术切除后，20%~30%的局限性肿瘤患者将复发。肺是最常见的远处转 移部位，出现于50%~60%的患者[15]。中位至复发时间为术后1~2年，绝大多 数复发出现在术后的3年内。从诊断到发现转移之间的无病期越长，预计生 存期也越长。 肾切除术后的辅助治疗在肿瘤完全切除患者中的地位尚未得到确认。目 前还没有一种全身治疗能降低复发可能性。在局部晚期、肿瘤完整切除的 RCC患者中比较IFN α或大剂量IL-2与单独观察疗效的随机试验并未显示辅助 治疗在延缓复发时间和延长生存期上具有优势[16-18]。严密观察随访仍是肾切 除术后的MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1714673113085_0处理方法，如果有可能，可以选择合适的患者进入临床试验。 肾切除术后放疗并无益处，即便是对于那些淋巴结受累或肿瘤切除不彻底的 患者。 对于病灶完全切除患者的随访内容包括：术后4~6个月左右行腹部和胸 部CT作为基线资料，随后按需进行检查。患者需定期随访，每次随访内容包 括病史采集、体格检查、全套代谢指标检查（如血尿素氮、血清肌酐、钙水 平、LDH、肝功能检查）（KID-1）。 IV期肿瘤的治疗 IV期肿瘤患者也可考虑手术。例如，CT检查怀疑有转移的淋巴结可能 仅仅是增生性病变，而并非肿瘤累及，因此区域淋巴结有微小病变的患者可 以接受手术治疗。另外，小部分原发灶和单一孤立转移灶有手术切除可能的 患者也可接受肾切除加转移灶切除术。这部分患者包括：1）初始诊断时有 原发RCC和单一的孤立转移灶，或2）在肾切除术后出现独立性复发或转移 灶。易于进行这种手术的孤立转移灶部位包括肺、骨和脑。原发肿瘤和转移 灶可同时或分次手术切除。大部分行孤立转移灶切除的患者都可能出现原发 部位或转移部位的复发。然而，仍有一些患者获得了长期生存[19]。某些情况 下，骨转移后可进行放疗[20]。 对于那些合并多发转移灶、原发灶有手术切除可能的患者，可推荐在接 受全身治疗前进行减瘤性肾切除术（KID-1）。随机试验已证实减瘤性肾切 除术后予IFN治疗可使患者获益。西南肿瘤组（SWOG 8949）和欧洲癌症研 究治疗组织（EORTC）所进行的临床试验将患者随机分组分别接受肾切除后 加IFN治疗和单用IFN治疗。这些试验的联合分析显示，手术联合IFN组的中 位生存期较长（13.6个月 vs 7.8个月）[21-23]。 筛选出能从减瘤性手术获益的患者尤为重要。最有可能从全身治疗前的 肾切除手术获益的患者是那些仅有肺部转移灶、较好预后因素且体力状态评 分良好的患者。减瘤性肾切除术以及患者筛选在靶向治疗中的地位值得进一 步评估。 因原发肿瘤导致血尿或其他症状的患者可以考虑进行姑息性肾切除术。 对症姑息治疗，尤其对于那些体力状态评分较差及有转移证据的患者，还应 包括最佳止痛治疗（参见NCCN癌痛治疗指南）。 一线治疗 截止到最近，对于转移性RCC的全身治疗还局限于细胞因子治疗和几个 较新的临床试验药物。对于已有转移、或复发、或无法切除的透明细胞型肾 癌患者（KID-2），已经进行了大量关于各种IL-2和IFN剂量及组合的随机临 床试验。结果显示，大剂量IL-2相比低剂量IL-2治疗有更高的缓解率[24-26]。 大剂量IL-2已被显示有更高的缓解率且能使一些患者达到完全缓解[27]。这是 文献报道的唯一可以使肿瘤达到持续消退的药物。因此，对于KPS评分较高 MS-3 NCCN ®肾癌 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit www.nccn.org. （＞80），特别是那些肿瘤体积较小或以肺转移为主的患者，可尝试大剂量 IL-2治疗。推荐患者入组临床试验以及给予部分经选择的患者大剂量IL-2治 疗属2A类推荐。 尽管细胞因子治疗作为标准治疗方法已有约15年的历史，但是现在使用 酪氨酸激酶抑制剂的靶向药物已经逐渐用于