重大隐患源档案

附件二： 重大安全事故隐患检查档案 工程名称：下王埠城中村改造项目E1-a、E1-b、 E2#、E3#楼 建设单位：青岛金实房地产开发投资有限公司 施工单位：青岛建泰建筑工程有限公司 监理单位：青岛雍达建设监理有限公司 填 表 说 明 一、填表人应由 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 人员填写，严禁代签字。 二、填表人对检查内容、检查结果承担相应的安全责任。 三、填表时间应按照隐患检查时间据实填写。 四、填写内容依据各分项表格要求据实填写。 五、填表须使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，要求字迹工整，严禁涂改和打印。 （一） 建筑施工 建筑施工总承包合同建筑施工企业管理制度建筑施工合同书建筑施工合同协议书房屋建筑施工合同 现场深基坑安全隐患源重点监控检查表 检查重点内容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 深基坑 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 评审报告 深基坑施工 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 审批、施工与方案一致情况 开挖前基坑及周边环境评估情况 周边建筑物基础及地下管线图 施工单位资质情况 第三方监测单位资质、监测 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 情况 应急预案、物资准备、人员值班情况 土石方施工登记报告情况 运输车辆封闭情况 开挖与支护同步、联合验收记录情况 深基坑沉降位移记录情况 其 他 情 况 建设单位负责人 （签 字） 设计单位负责人 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场技术负责人（签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 第三方监测单位负责人（签字） 开挖运输单位负责人（签 字） 注：深基坑开挖前、开挖支护过程中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全 隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （二）建筑施工现场塔机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告 周边环境、安全距离 安装高度、自由端高度 限位、保险装置 顶升及附着装置验收 塔机基础设置 金属结构、螺栓连结 钢丝绳 维修保养记录 塔吊工、信号工、起重工证书 安全技术交底 应急加固措施 产权单位负责人 （签 字） 安装单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：塔机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （三）建筑施工现场外用电梯及物料提升机安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告 安装、拆卸方案 防坠安全器标定 限位、保险装置 限位测试记录 附墙装置 防断绳装置 停靠装置 钢丝绳 接料平台防护门 验收记录 电梯司机岗位证书 产权单位负责人 （签 字） 安装单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：外用电梯及物料提升机安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （四）建筑施工现场吊篮安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 登记注册、使用登记 检验机构检验合格报告 安装、拆卸方案 钢丝绳 安全绳 悬挂机构 安全锁 钢丝绳重锤 行程限位 悬吊平台 移位验收记录 作业人员上岗证 安全技术交底 产权单位负责人 （签 字） 使用单位负责人 （签 字） 总包单位项目经理 （签 字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：吊篮安装前、使用中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按照规定要求（每月至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （五）建筑施工现场脚手架安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 方案编制、审批、论证 钢管、扣件材质 作业人员上岗证 作业人员技术交底 基础、钢底座、木垫板设置情况 扫地杆、大横杆设置情况 立杆间距 剪刀撑搭设情况 四层防护设置情况 拉节点的设置情况 搭设高度超过建筑物1.5米 接料平台吊拉、型钢悬挑梁锚固情况 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：脚手架搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。有关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （六）建筑施工现场大模板安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 方案编制、审批、论证 钢管、扣件材质 作业人员上岗证 作业人员技术交底 基础、钢底座、木垫板设置情况 扫地杆、大横杆设置情况 立杆间距 4排以上立杆的必须设置竖向剪刀撑 8米高以上立杆必须设置水平剪刀撑 顶托丝杠的使用情况 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员（签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位项目总监 （签 字） 注：模板支撑系统搭设到一步架、搭设完使用前应向主管部门报告。有关单位责任人必须按照规定要求（每周至少一次）对隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表中。 （七）建筑施工现场起重吊装安全隐患源重点监控检查表 检 查 重 点 内 容 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 检查时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 吊装方案审批、方案针对性、吊装单位资质 起重机械设备的安全保险装置 起重机械设备的入场检查、安装验收 操作人员上岗证 起重钢丝绳、滑轮缆风绳、附着架等加固装置 起重索具使用、捆绑状况 高处作业人员防护、作业环境防护 起重作业超重情况、备吊物 被吊物着落点的位置承重情况 上下通道专用爬梯、斜道设置 构、物件的堆放高度、位置、稳定 起重吊装警示标志的设置 警戒范围、专人监控 施工人员的安全技术交底 起重吊装起重设备的登记备案 被吊物的捆绑点 起重吊装联络信号 施工单位项目经理 （签 字） 施工单位现场安全员 （签 字） 施工单位现场技术负责人（签字） 监理单位总监 （签 字） 注：起重吊装前、吊装过程中应向主管部门报告。各相关单位责任人必须按规定要求（每周至少一次）对安全隐患源的各项内容进行检查，并将检查结果填写在表内。 PAGE 2