灵活就业农民工医疗保障问题初探

灵活就业农民工医疗保障问题初探 安鑫2008年5月贵州大学08届硕士研究生学位论文 摘要 目前，我国已有两亿多进城务工农民。但随着农民工群体规模的不断扩大， 农民工内部结构也产生了分化，灵活就业农民工处于农民工阶层中底层。虽然农 民工问题已引起社会各界的广泛关注，农民工的社会保障问题也逐步进入政府视 野，但是总的来看，当前各方面对于灵活就业农民工的社会保障问题还正视不足、 关注不够;理论界对灵活就业农民工医疗保障的研究探讨还不深入;相关制度设 计与政策 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 还很不完善;各地的认识和做法很不统一;农民工的参保水平还很 低。 本文运用分析与综合的方法，在对灵活农民工医疹保障问题调研分析的基础 上进行综合评价、总结，探寻解决农民工社会保障问题中灵活就业农民工医疗保 障的思路和对策。把当前我国农民工分为两类，并针对灵活就业农民工提出地解 决问题，这也是本文的重点和创新之处。 论文共分为五章。第一章为导论，主要是做总体概述，对本文的研究背景、 研究概况、研究方法、资料来源、研究的理论价值和现实意义等进行叙述。第二 章主要灵活就业农民工基本状况实际调查，反映了灵活就业农民工对医疗保障的 需求情况。第三章是灵活就业农民工医疗保障政策分析该章对现行农民工医疗保 障的基本情况做了详细介绍，重点揭示了其存在的问题。第四章从四个方面分析 了灵活就业农民工医疗保障缺失的原因。包括经济发展水平的局限，城乡分割的 二元社会保障制度，灵活就业农民工自身因素分析，以及相关法律制度的不健全 等。第五章，建立灵活就业农民工医疗保障制度的思路与政策，就灵活就业农民 工医疗保障制度中基本思路和政策建议进行了一些理论思索。 关键词:农民工，灵活就业，医疗保障，体制建设，政策建议 图书分类号:C979 Abstraet AtPresent，Chinahasmorethan200millionfarmerworkersineities. Butas爪igrantworkerseontinuetoexPandthesizeofgrouPs，几igrant workersalsohavetheinternalstruetureofthedivision，flexible emPlo卿entof讯igrantworkersinaelassofPeasantworkersinthebottom. Althoughtheissueofmigrantworkershasarousedextensiveattentionfrom allseetorsofsoeiety，thesoeialseeurityofmigrantworkersalsoentered thefieldofvisiongradually，butthewhole，theeurrentflexible emPloylnentforallasPeetsof七hesoeialseeurityof爪igrantworkersalso faeetheProblemlaekofeoneernnotenough;theoryFlexibleemPlo卿ent seetoronthemediealProteet立onofmigrantworkers15notin一dePthstudy; systetndesignandrelatedPolieiesandProgramesarestillineomPlete; aroundtheunderstandingandPraetiee15notuniform;migrantworkers15 alsoveryIOwlevelofenrollment. InthisPaPer，analysisanduseofaninteqratedaPProaeh，flexibility intheProteetionofmigrantworkersmediealreseareheonduetedonthe basisofeomPrehensiveevalua七ion，review，exPlorethesoeial ofmigrantworkerstosolvethePloblemofmigrantworkersin securi七y flexible emPloymentmediealProteetionofideasandmeasures.TheeurrentChina’s migrantworkersaredividedinto七wogrouPs，andforflexibleemPlo卿ent ofmigrantworkerstosolvetheProblem，this15alsothefoeusofthis PaPerandinnovation PaPer15dividedintofiveehaPters.Thefirs七ehaPterof”IntroduCtion” mainlytotheoveralloutlineofthisPaPer，theresearehbaekqround， Researeh，researehmethods，soureesofinformation，ofthetheoretieal valueandPraetiealsignificance，and50ontodesCribe，ChaPter11major flexibleemPloymenteonditionsformigrantworkerstheinvestigation， refleetingtheflexibleemPloylnentofmigrantworkersonthedemandfor healtheare.ChaPter315theflexibleemPloylnentofmigrantworkers mediealinsuraneePolieyanalysisoftheehaPtertotheexistingmedieal Proteetionofmigrantworkerstodothebasiesituationindetail，the foeushasrevealedtheexisteneeoftheProblem.ChaPter4fro爪thefour asPeetsofflexibleemPloyTnentofmigrantworkerslaekthemediealseeurity reasons.Ineludingthelimitationsof七helevelofeeonomiedeveloPment urban一ruralsPlitthedualsystemofsoeialseeurity，flexibleemPloyment migrantworkersthefnselvesfaetoranalysis，andrelatedlegalsystem notPerfeet，and50on.ChaPters，toestablishaflexibleernPloylnent migrantworkersnediealseeuritysystemideasandPolieies，flexible SffO·01 emPloymentofmiqran七workersinthebasiemediealseeuritysystemideas andPolieyProPosalsforanu讯berof七heoretiealthinking Keywords:M主grantworkersFlexibleemPIOymen七MediCal Insurance，Institution一building，POlicyreco刀unendations 第一章导论 1.1选题背景 伴随着我国实施改革开放政策以来，工业化和城市化进程的脚步日益加快， 越来越多的农村剩余劳动力脱离土地、走出农村，走进城市。根据全国第五次人 口普查，全国平均外出时间超过半年以上者达12107万人，从乡村流出的为8840 万人，占流动人口73%，。到2007年底，全国农民工己经超过了两亿人2。农民工 一定程度上代表、反映了中国社会尤其是农村社会现代化进程的一个显著特点， 城市农民工是中国传统农村社会向现代工业社会和城市社会转型中的一个转折 点，是中国现代化过程中社会变迁的一个交汇点。农民工已经成为一个数量巨大、 结构复杂、不断扩张的新生群体。他们是我国在工业化和城镇化过程中的重要标 志，对我国经济社会发展和城市居民生活改善功不可没。 在党的十七大报告指出:“解决好农业、农村、农民问题，事关全面建设小 康社会的大局”。城市化在今后少L十年内都将是我国经济社会发展的大趋势，在 工业化、城市化和新农村建设中，解决好农民工问题是我国在城市化发展过程中 必须要过的一道“坎”。在今年的两会上，农民工的社会保障等问题的解决成为 了一个重要议题，而且被写进了《政府工作报告》。温家宝总理表示，“重点扩大 农民工、非公有制经济组织就业人员、城镇灵活就业人员参加社会保险”。 我国的农民工医疗保障政策虽然起步时间较短，但是发展速度很快，各项政 策正在积极、主动实施中。2006年中央明确了农民工参加医疗保障“低费率， 保大病，保当期，雇主缴费为主”的原则，组织了农民工参保的专项行动。到 2007年年底农民工参保人数达到3131万人3，2008年是农民工参加医疗保障专 项扩面行动的最后一年，国家提出年内要争取实现将有稳定劳动关系的农民工大 多数纳入医疗保障的目标，参保人数达到4000万人以上。 在医疗保障制度逐步建立健全的过程中，一些特殊人群的医疗保障问题日益 突出，灵活就业农民工医疗保障问题是我国社会经济发展和完善社会保障体系， 建立健全农民工医疗保障制度中的一个突出问题，已经引起了各界的关注。 （，陆学艺.李培林.中国社会形势分析与预测.北京:中国社会科学文献出版社，2003.第5页 2劳动和社会保障部部长田成平在十一届全国人大一次会议举行记者招待会回答记者问 3胡晓义副部长在全国医疗保险工作座谈会上的讲话） 本文中所研究的“灵活就业农民工”是指:无稳定雇用关系和劳动合同;无 相对固定收入和较稳定的生活水平;无固定的职业的农民工。他们市民化程度较 低;现有的城市社会保障中没有涉及到。他们主要集中在技术含量更低、工资收 入更低、流动性更大的工作中，比如，街头搬运工一“背兜’，，擦皮鞋，卖报纸， 家庭装修零工，流动挑水果、蔬菜小贩，收废品，以及小型服务行业中临时招募 的勤杂工、季节性进城务工等等。 灵活就业农民工群体在社会保障方面的特点主要在于:(l)游离在社会保障 之外。由于没有固定雇用关系和劳动合同，现行社会保障体系没有将其纳入社会 保障范围(固定就业农民工的医疗保障由用人单位强制缴纳)，从而游离在社会 保障之外。(2)生存状况尤为恶劣。由于收入低且不稳定，因此他们在吃穿住行 的条件和水平方面大大低于固定就业农民工。他们生存地位低，教育水平低，医 疗地位低，不幸成份多。他们对社会保障的需求更为紧迫。灵活就业农民工收入 极其不稳定，生活没有保障，但是现行社保体制没有将其纳入低保范围;灵活就 业农民工一般年龄较大，找工作的艰辛使他们通常会延长工作时间，而且经常露 宿街头或公共场合，患病机率大，发病率高，但是不能纳入医保范围;(3)灵活 就业农民工流动性大，居无定所，不能享受城市社区救助以及治安、疾病预防控 制、伤残救助等等。 由于没有稳定劳动关系的灵活就业农民工医疗保障等社会保险的缺失使这 个特殊而巨大群体:处于整个农民工群体的最底层，处于城镇居民中最为弱势地 位，处于城镇最为“边缘化”状态。这部分农民工的身体健康令人担忧。有专家 在调研中发现，从住房方面看，他们一般都合伙租住于城乡结合部的农居点。农 民工居住点大都拥挤不堪，采光和通风条件较差，通常是城市的卫生死角。从饮 食上面，由于物价连续上涨，为了节省开支，农民工买的都是最便宜的菜，根本 谈不上什么营养搭配。在这种环境污染严重，缺乏基本的卫生设施，且饮食条件 差的情况下，他们容易感染和传播各类传染性疾病。 灵活就业农民工生病的几率大，很多农民工生病以后仗着年轻、身体好、硬 挺着而不去医院看病。遇到不得不看的病，绝大部分也只能是自费，一方面由于 没有稳定的劳动关系，现行农民工医疗保障政策对其没有涉及，另一方面对于部 分参加“新农合”的农民工来讲，由于异地就医有些地区不允许报销，可以报销 的地区在制定报销比例低、起付标准高，手续繁琐，报销时间较长，他们没有享 受到和在乡务农人员相同的医保待遇。他们迫切需要城市社会保险尤其是医疗保 障将他们纳入，使他们能够就地参保，就地诊疗，就地报销。 此外，由于他们的社会疏离感强，预期的不确定性强，稳定感低，安全感差， 心理不平衡以及由此导致的不满情绪、敌视甚至仇恨心理突出—入室行窃、杀 人越货、偷盗下水道井盖、割电缆、卸高速公路标牌、砸垃圾箱作废铁卖等挺而 走险行为中相当部分为这个群体所为。毫无利益驱动地将一排排路灯挨个敲碎、 一脚踢翻公共汽车站牌、“毫不利己”地破坏公用电话和其他公用设施等，充分 表明这个群体在贫困和边缘状况下的心理和行为取向。 因此，探索适合于我国灵活就业农民工的医疗保障制度，推而广之，探索适 合于城市外来务工人员的医疗保障制度，解决农民工的医疗保障问题，对于保障 灵活就业农民工的基本权益，对于社会稳定和构建和谐社会均有重要现实意义， 对于建立健全整个农民工医疗保障体系具有重要的补充和完善价值。 1.2研究综述 西方社会与中国一样，都在某一历史阶段出现了大量的农民劳动力，也就是 我们称的“农民工”一大规模的离开自己的原先居住地进入到城市中去的现象。 发达资本主义国家的农村劳动力大规模流动，是因为工业革命从根本上改变了社 会的经济结构。尤其是深刻地改变了这些国家农村的经济结构。农业在国民经济 中的基础地位不得不让位于工业，农业的比重迅速下降，产业结构的巨大变革带 动农村劳动力向第二、第三产业转移。以最早出现资产阶级革命的英国为例，该 国的农村劳动力大规模向城镇流动大致出现在工业革命之后。所以西方国家早己 度过这一历史时期。 1.2.1国内关于灵活就业农民工医疗保障问题的研究现状 国内学者农民工和农民工医疗保障问题的研究则有许多不同的理论研究。但 一般的文献基本上都认同建立农民工医疗保障的宏观必要性。作为社会保障的重 要组成部分，它的建立对于保障农民工的基本利益，促进城市经济的发展和改革 的深化，促进社会公平，保证社会的稳定和进步都有积极意义。在众多的相关研 究中，也有相当部分的文献研究不同地区农民工医疗保障的暂行办法的实行情 况。资料表明，农民工医疗保障的制定存在着相当大的研究价值。较为代表意义 的有: (1) 对农民工群体的构成的研究 郑功成:将农民工分为三类:一类是在城市己经生活多年，有稳定的职业、 固定的收入和住所，只是他们的户口不在城市;第二类是流动性比较大，无稳定 职业、固定的收入和住所;第三类是以务农为主、务工为辅的季节性农民工，他 们实际上还是农民。4 陶志勇:对于农民工群体的构成进行了分类。他认为，农民工群体主要有三 大类型:一种是有较长时期的劳动关系和稳定的工作岗位，有相对固定的住所， 在一个城镇居住了一定的年限。除没有城镇户籍外，他们与城镇职工没有本质的 不同:一种是无相对稳定的住所且无稳定职业的农民工，经常处于流动之中，从 一个城镇向另一个城镇流动，从一个工作岗位向另一个工作岗位流动，他们中的 一些人可能因种种原因，如长期找不到工作、生重病或结婚生育等返乡;还有一 种是处于上述两种情形之间的农民工，随着时间的推移和工作技能的提高，他们 中的一部分会向第一种类型转变。5 (二)对农民工分化的社会保险问题研究 周先聪:认为在构建农民工社会保障制度时，不应采取一刀切的办法，而应 该采取分类分层的保障办法。根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同，可 将农民工大致分为两类:1有雇主且职业稳定、有固定收入的农民工。此类农民 工绝大部分己在城市生活多年，市民化程度较高;2有雇主但职业不稳定、也无 固定收入或者无雇主的农民工。此类农民工一般流动性较强，市民化程度较低。 对于第一类农民工其社会保障项目的设置，及经费筹集方式均可与城镇居民相 同。对于后一类农民工，由于其流动性较强，因此，对他们应采取比较灵活的政 策。6 陶志勇认为:在现阶段有必要 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 两个以上的方案供有稳定职业的农民工(有 较长时期的劳动关系和稳定的工作岗位)和无稳定职业的农民工(经常处于流动 状态)自主选择。 王亚争在《北京市农民工社会保险存在问题的原因分析》指出:北京农民工 社会保险政策设计上的不完善，也是北京市农民工参保率比较低的一个原因。如 《办法》还 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ，无劳动关系的农民工不能享受医疗保障。这就把患大病、急病 而无力承担医疗费用的保姆、小时工、小手工业者、小商贩等排除在外。而这部 （4郑功成.《农民工的权益与社会保障》.载《中国党政干部论坛》2002年08期 5陶志勇.《农民工社会保障问题忧思与求解》.载《天津市工会管理干部学院学报》2004年04期 “周先聪.《建立农民工社会保障制度的纂金筹集机制》，载《农村工作通讯》2004年oo期） 分农民工，同样是北京农民工队伍的重要组成部分，只是因为他们生存、工作方 式的隐蔽性，而难以准确反映到政府统计报表中而已。可如同那些“有劳动关系” 的农民工一样，每一个零散的农民工，也背负着家庭沉重的经济负担和无限的期 望。了 白凤峥认为:根据农民工所从事的职业特点及流动程度不同，可将农民工主 要分为以下三类:第一类为有雇主且职业稳定、有固定收入的农民工。此类农民 工绝大多数己在城市居住多年，与城市居民己无二致;第二类为有雇主但职业不 稳定、也无固定收入的农民工。此类农民工一般流动性较强;第三类为无雇主的 农民工。对于第一类农民工其社会保障项目的设置，及经费筹集方式均可与城镇 职工相同。对于后两类农民工，由于其流动性较强，因此，对他们应采取比较灵 活的政策。N 彭宅文、乔利滨《农民工社会保障的困境与出路一政策分析的视角(下)》 市民化较弱的农民工群体的社会保障政策取向是，积极保障其在城镇务工期间的 各项劳动与社会保障权益。实现这一政策目标需要以下政策组合:(l)改革阻碍 和排斥农民工进城、就业的各项歧视性政策，建立规范的用工制度，保障农民工 就业的各项劳动权益。(2)积极向这部分群体推行上海、成都的综合社会保险计 划，向有一定缴费能力的农民工提供工伤、医疗、老年保障等项目。(3)建立针 对流动人口的各项社会救助、社会福利项目。如医疗救助、失业救助等。因为这 部分农民工群体多数是非正规就业，非正规就业之所以得以存在是在于它能“源 源不断地提供速成、廉价、随时可更换的劳动力”。缴费性的社会保险项目在一 定程度上会增加雇佣成本，可能减少了他们的就业机会，而就业是他们分享经济 发展成果，获得收入的途径。所以，针对他们的社会保障项目，公共财政应该给 予一定的支持，重视和发挥社会救助和社会福利项目的作用。， (三)对灵活就业农民工医疗保障的研究: 胡晓登在《建立适应农民工特点的社会保障制度》中指出:应当细分相对固 定就业群体和非固定就业或灵活就业群体。灵活就业群体是农民工社会保障制度 建设中的重点难点。这类农民工没有固定雇主或者雇主非常不固定，他们间断性 在城镇务工和回乡务农，流动性很强。他们从事的职业有“背箕”、流动小水果小 蔬菜贩卖、擦皮鞋、卖报纸、家庭装修零工、拾荒者等等。他们是农民工中最为 （7工亚争《北京市农民工社会保险存在问题的原因分析》首都经济贸易大学06优秀硕博论文 8白凤峥《对建立农民工社会保障制度的认识》.载《生产力研究》2004年04期 9彭宅文、乔利滨《农民工社会保障的困境与出路一政策分析的视角(下)》载《甘肃社会科学》2005年 06期） 弱势、最需要社会保障的群体。针对这类农民工的实际，最急需的一是建立大病 统筹、小病自理和全国、城乡转移的医疗保障制度;二是建立有针对性的特殊救 济制度，使这类农民工一旦发生工伤、疾病、失业以及其他意外情况也不至于陷 入绝境。应针对农民工收入低且不稳定的特点，探索实行低交费、低水平、广覆 盖、安全接转和可持续的社会保障制度。‘“ 施华斌在分析农民工医疗保障时，把农民工分为有雇主农民工和无雇主农民 工。他认为，有雇主的农民工医疗保障应当实行社会统筹与个人账户相结合的制 度，雇主负担社会统筹部分，个人及雇主缴费的小部分进入个人账户。个人账户 用于一般医疗或门诊费用，而医疗费超过一定比例，即为大病，由社会统筹医疗 基金负担费用的绝大部分，其余仍为个人负担;无雇主农民工则应参加大病统筹 医疗保障，日常医疗开支则由个人或家庭承担。” 司马俊莲认为:对农民工的医疗保障，有必要进行一定的分类。那些在城市 的工作相对稳定、有固定住所、并将长期在城市工作的部分农民工，可以参加当 地的各种基本医疗保障。那些流动性强、从事短期工作的民工可以参加专为民工 设立的医疗保障制度。’2 李寅海在《加快农民工医疗保障的制度化》中指出:制订自由职业农民工参 加医疗保障的政策，自由职业农民工数量众多，应该按照“以人为本”的指导思 想，考虑将其纳入医疗保障制度，这样会更有力地缓解社会矛盾，避免社会问题。 当然根据目前的条件，要循序渐进地进行。保险方式上建议参照目前的城镇个体 失业人员的基本医疗保障办法，以其有效身份证件作为参加医疗保障的凭证，待 遇应与有单位的农民工一致。’3 白晶在《医保给农民工撑起一把伞一陕西省农民工医疗保障调查》中提出: 现在最大的问题是农民工在医保上的地域归属问题，也就是要把农民工中自由职 业者或者说是闲散者也纳入医保范围。可是如何规划这个范围，是并入城市医保 体系，还是回归各自农村医保形式，这是个技术问题，需要进一步研究解决。’4 张波在《北京市灵活就业人员的社会保险问题研究》中指出:灵活就业人员 尤其是其中的农民工，大部分从事的是无人问津的脏、险、苦和累工种，劳动强 （‘。胡晓登.《建立适应农民工特点的社会保障制度》载《贵州日报》2006年H月22日 ，’施华斌.《农民工社会保障问题初探》.载((J七京市 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 劳动管理干部学院学报》2005年01期 ，2司马俊莲.《农民工社会保障障碍及对策探析》载《湖北省社会主义学院学报》2005年03期 ”李寅海《加快农民工医疗保障的制度化》载《中国医药 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 》2007年07期 ，4白晶.《医保给农民工撑起一把伞一陕西省农民工医疗保障调查})载《西部大开发》2006年09期》 度大，工作环境恶劣，收入相对较低，因病致贫和因病返贫的现象普遍，相应的 劳动中，参加城镇基本医疗保障的占38.29%。’5 (四)政策实践方面 《农民工维权手册(2007)》指出，根据国家有关规定，各地要逐步将与用人 单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保障范围。根据农村进城务工人 员的特点和医疗需求，合理确定缴费率和保障方式，解决他们在务工期间的大病 医疗保障问题，用人单位要按规定为其缴纳医疗保障费。对在城镇从事个体经营 等灵活就业的农村进城务工人员，可以按照灵活就业人员参保的有关规定参加医 疗保障。据此，在已经将农民工纳入医疗保障范围的地区，农民工有权参加医疗 保障，用人单位和农民工本人应依法缴纳医疗保障费，农民工患病时，可以按照 规定享受有关医疗保障待遇。 目前有些省市如北京，上海，天津等地虽然出台了一些农民工医疗保障政策， 但只涵盖农民工群体中的一部分在固定单位就业的人员。而且已经出台的政策缺 乏统筹规划，可操作性不强。汇集各地农民工医疗保障政策，可以大致有以下几 类:一类是把农民工全体纳入了城镇居民的灵活就业医疗保障之中比如开封市。 二类为解决农民工的医疗保障问题，近年来一些农民工输入地已经开始一些尝试 和探索。对农民工采取的医疗保障政策是让有固定单位的农民工的用人单位参照 城镇居民医疗保障费率交纳医疗保障，灵活就业的农民工参照城镇居民灵活就业 的医疗保障比如平凉市。不能简单地把灵活就业农民工纳入城镇灵活就业人员医 疗保障范围中，农民工具有自己的特性。有些地区的按照城镇职工的保费比例制 定农民工医疗保障费率使农民工或用工单位难以接受高费率，例如天津2006年 度农民工医疗保障缴费基数为980元，而当年的全国农民工人均收入946元16。 农民工自身投入一收益的心理也使其不愿意参保。三类是制订新农民工医疗保障 政策，对于有固定单位的制订适合农民工的医疗保障费率，但对灵活就业的农民 工还是参照当地新农合政策比如江苏省无锡市，他们把少数有固定工作、被长期 聘用的农民工，要求企业为其办理城镇职工医保;另外八成没有固定工作的农民 工，可在惠山报名参合并享受补偿，但前提是要比当地参合农民每年多交巧元 钱，即相当于自己拿出了新农合的区级财政补助部分(晾望)。第四类是农民工 医疗保障只涵盖有稳定用工单位的农民工，灵活就业农民工根本没有涉及，比如 深圳。对于目前研究的农民工医疗保障相关政策虽然制定出来，但是在各地执行 当中出现的问题农民工参保率很低。 （，5张波《北京市灵活就业人员的社会保险问题研究》首都经贸大学2006年优秀硕博论文 正6刘铮《劳动保障部:我国农民工收入稳步增加》新华网2007年10月解日） (五)关于灵活就业农民工的医疗保障问题的评述 在政策实践上:对于灵活就业农民工的医疗保障问题，国家目前还没有出台 有针对性的法律法规和政策规定，存在着制度缺位的问题。由于灵活就业农民工 的范围界定问题，从事的工作流动性大，情况不统一，在实际的工作中经常会出 现各种各样的问题，社保机构对这些问题往往无政策可依。某些地区虽然由含糊 的提到灵活就业农民工，但是我国的社会保障配套措施也不健全灵活就业农民工 也难以获取信息，即使有参保意愿也不知道办理渠道和手续，相关部门的咨询服 务也没有到位，这也阻碍了灵活就业农民工加人社会保障体系。 在理论研究中:把灵活就业农民工的医疗保障作为一个单独领域研究的理论 研究目前还上没有。关键是灵活就业农民工的身份界定问题，目前，灵活就业的 概念五花八门，造成名词混乱，而且描述性的概念居多。本文在对与灵活就业相 关概念进行分析的基础上，提出灵活就业的界定标准。我国目前所制定的农民工 医疗保障的主要覆盖面就是“四有”的农民工。而单独的“四无”农民工医疗保 障理论研究始终是个空白。 本论文研究内容将限于符合“四无”标准的灵活就业农民工的医疗保障问题， 研究如何使医疗保障相关政策更好地适应灵活就业农民工医疗保障关系的建立、 管理等问题。 其他理论研究者即使偶尔关注灵活就业农民工医疗保障的，理论也不系统。 多是简单地将其并入城镇灵活就业人员医疗保障体系中的，然而农民工有其自身 的种种特殊性。所以，从总体上看，现行的医疗保障制度研究基本没有涉及灵活 就业农民工，有也是只是“蜻蜓点水”。这不仅制约着灵活就业形式的发展，也 不利于我国医疗保障体系的完善。 1.3主要概念界定 为了使研究能够顺利进行，需要对研究中涉及的主要概念作出解释并界定其 外延。本文的研究主要涉及到两个基本概念一灵活就业农民工和医疗保障。 1.3.1灵活就业农民工 农民工不断扩张已经成为一个数量巨大、结构复杂的新生群体，对于农民工 的结构如何划分，不同专家有不同的划分方式。 在本文中，笔者将农民工群体中试分为两类: 第一类:相对固定就业农民工，他们主要表现为“四有”的特点:有固定的 劳动关系、收入固定、工作时间固定、工作岗位相对固定。主要集中在工厂、矿 山、建筑、企事业单位、大中型商业服务行业等。他们在城市居住多年，市民化 程度高，其中有的有了城市户口，子女在城市读书，这部分人可全面纳入社会保 障体系。 第二类:灵活就业群体是农民工社会保障制度建设中的重点难点。这类灵活 就业形式农民工主要表现为“四无”特点:无固定劳动关系、无固定收入、无固 定的工作时间和无固定岗位。他们有市民化程度低，工作机制灵活、流动性强、 就业门槛低是灵活就业群体的突出特点。由于没有雇主或者雇主非常不固定，没 有劳动合同，无相对固定收入和较稳定的生活水平。 据06年国家统计局对农民工生活质量调查中对农民工的分类为:职业中各 类服务员包括餐馆、饭店、发廊美容、保洁等服务员，技术工人包括木工、石工、 泥水工、电工、修理工、缝纫工、厨师、驾驶员等，居民服务人员包括送货员、 送奶工、送报员、送水员、洗衣、洗染、搬运工、人力车夫、废旧物资收购人员 等，商务服务人员包括打字、排版、影印、美工人员、快递员、话务员、保安员 等，家政服务人员包括保育员、保姆、小时工、护工等，小摊小贩包括卖菜、卖 报、卖烟、推销员、售货员等。 目前灵活就业农民工群体用工形式多样，涉及的行业和领域十分广泛，主要 有以下几种类型:一是非正规部门就业，即劳动标准(劳动条件、工时、工资保 险福利待遇)、生产组织管理及劳动关系运作达不到正规企业标准的就业，集中 在小规模个体、家庭作坊等单位就业;二是独立服务型就业者。他们从事的职业 有街头搬运工、人力车夫、流动小水果小蔬菜贩卖、擦皮鞋、卖报纸、家庭装修 零工、回收废品者，以及小吃店等小型餐饮服务行业的勤杂工等等。他们大多没 有劳动合同，从事的工作多是零散的体力劳动，没有什么技术含量，工作时间是 弹性的。他们是农民工中最为弱势、最需要社会保障的群体。 1.3.2医疗保障 医疗保障作为社会保障体系的重要组成部分，是指劳动者(或公民)因患病、 负伤、年老、生育及失业时，由国家或企业提供的医疗服务保障。德国是世界上 第一个建立医疗保障制度的国家，早在1883年裨斯麦执政时期，就制定了《医 疗保障法》，距今已有100多年的历史。随后，世界各国也纷纷建立了医疗保障 制度。 1.3.3城镇职工基本医疗保障制度 是指以城镇所有用人单位及其职工为对象，由用人单位和职工共同缴纳医疗 保障费，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保障制度。截至2007年底，全 国城镇基本医疗保障参保人数已达22051万人，占城镇总人口的37.14%。其中 农民工3131万人，增加764万人。 1.3.4新型农村合作医疗制度 由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，集体和政府多方筹资为主要 内容的农村医疗互助共济制度。截止到2007年底，全国2448个县(市、区) 开展了新型农村合作医疗工作，7.3亿农民参加了新型农村合作医疗，参合率为 85.7%。 1.4研究意义和方法 在党和国家提出构架社会主义和谐社会的大背景下，运用所学专业知识分析 我国灵活就业农民工医疗保障制度的制定问题，力求在通过实地调研与借鉴经验 的基础上，为灵活就业农民工医疗保障制度的政策制定提供可行性建议，以促进 社会主义经济建设和构建和谐社会。 1.4.1研究意义 1.理论意义 (l)由于灵活就业农民工的特殊性，在农民工医疗险体系的构建中，既不 能完全采用目前有稳定劳动关系的农民工参加的城镇职工的医疗保障制度，也不 能完全采用适合于农民的医疗保障制度。因此，本文旨在对现行制度中尚未覆盖 的灵活就业群体的医保提出探索性的政策建议。 (2)在现有的体制框架下难以解决农民工灵活就业群体的医疗保障问题。 灵活就业农民工医疗保障问题的解决，关键在制度创新。本文着眼于制度创新， 试想从政府、社会、农民工三者的角度来综合的解决灵活就业农民工医疗保障问 题，有一定的理论探索意义。 由于目前处于是由农业社会向工业社会转轨的时期，随着经济的发展大量农 民离开土地进城务工，这一群体总数已达两亿，在他们对我国城乡经济社会发展 做出巨大贡献的同时，由于长期存在的城乡二元结构，农民工在整体上被排除在 城镇社会保障休系之外。目前国家仅对农民工中市民化程度较高的相对固定就业 群体出台了用工单位强制性工伤，医疗，养老保险，而对灵活就业农民工医疗保障 还是空白。 灵活就业农民工具有自身的特点:流动性更大，从事的工作收入更低且不 稳定，生存条件最为恶劣，患病机率较大，却难以承受城镇高额医药费，这一群体 迫切需求社会保险尤其是医疗保障，然而医疗保障的缺失，使他们游离于社会保 障制度之外，，这样不利于农村劳动力向城市流动，阻碍了我国经济转型的速度。 制定适合灵活就业农民工的医疗保障政策有利于把社会保障作为规避生活风险、 调节收入分配、维护社会公平正义的一个基础性制度，在全面建设小康社会，实 现社会和谐中具有非常重要的位置。 2.实践意义 (1)构建和谐社会的要求。当前我国正在构建社会主义和谐社会，并且明 确了构建这一社会五个方面的具体要求，其中有“大力整合不同的利益主体，努 力化解各种社会矛盾”，因此，对于执政党而言，要努力营造良好的制度环境， 打破影响正当竞争和合理流动的制度性障碍，保证社会阶层之间的相互开放和平 等进入，特别是为社会位置较低的弱势群体成员向更高位置的流动提供平等的机 会，促进社会阶层分化的趋势朝着有利于现代化建设的方向发展。构建社会主义 和谐社会需要建立健全各类保障机制。在当代，保护国民免于社会所带来的风险 已经成为国家重要的职能之一，成为政权合法性和政府权威的依据之一。健全的 社会保障和完善的社会福利可以提高整个社会对贫富差距的容忍程度，降低社会 弱势群体的被剥夺感，从而有利于社会稳定。作为城市边缘群体的农民工，得到 应有的医疗保障，也应是构建和谐社会的要求之一。 (2)推动城乡医疗保障制度改革。农民工作为中国社会的第三元，他们理应 进入社会医疗保障的体系，而他们身份的特殊性，制度的障碍，城乡二元体制的 存在，农村医疗保障体系的薄弱，使他们一直游离在医疗保障体系之外。因而探 索适合于农民工医疗保障制度，对当前城乡医疗保障制度的改革是有一定的推动 作用的。 (3)有利于解决“三农”问题。国家历来都从战略高度、政治高度关注三农 问题。关注三农问题要把核心放在农民的生存权和发展权上，要像对待城市人一 样对待农民，要给农民一个平等的生存和发展的机会。而作为在城市就业的农民 工来说，医疗保障的缺乏，是不利于其生存和发展的，构建农民工医疗保障体系， 使农民工“病有所医”，有利于解决“三农”问题。 (4)维护农民工的正当权益。农民工灵活就业群体作为非城市居民，不能享 有城市居民所拥有的住房、医疗、义务教育、社会养老等方面的社会福利，这是 不争的事实。而且当农民工在城市就业、生活遭遇风险与困难时，也没有相应的 社会保障体系为他们提供援助和保护，他们只有依靠自己。表现在医疗保障方面， 生病之后，大部分农民工仗着年轻、体质好硬挺过来而不去就医，少部分人不得 已而自费看病，此外，很多农民工没有劳动保险。当遭遇工伤时，他们往往是“责 任自负”，用人单位要么对受伤农民工置之不理，要么对因工伤致残甚至丧失劳 动能力的农民工一次性支付少量费用而将其解雇。构建农民工医疗保障体系，使 农民工得到应有的医疗保障，是维护农民工正当权益的路径选择之一。 1.4.2研究方法 本课题是一个多学科交叉的研究课题，涉及到社会学、政治学、经济学、 管理学、法学等领域。 1.文献查阅及文献综述:查阅有关培训文件、政策，国内有关灵活就业农 民工医疗保障的资料和文献。对文件、资料、文献进行归纳、概括综述。 2.实地调研法:选取代表性的城市灵活就业农民工进行实地调研，对资料 进行定性、定量地分析，分析灵活就业农民工医疗保障政策制定的可行性研究。 3.横纵向的比较法:选取有典型意义的几个城市对其农民工医疗保障政策 进行区域比较，以期借鉴目前所取得的农民工医疗保障的成功经验。 1.5研究内容 论文共分为五章。 第一章为“导论”。主要是做总体概述，对本文的研究背景、研究概况、研 究方法、资料来源、研究的理论价值和现实意义等进行叙述。 第二章主要灵活就业农民工基本状况实际调查。调查反映了灵活就业农民工 对医疗保障的需求情况。 第三章是灵活就业农民工医疗保障政策分析该章对现行农民工医疗保障的 基本情况做了详细介绍，重点揭示了其存在的问题。 第四章从四个方面分析了灵活就业农民工医疗保障缺失的原因。包括经济发 展水平的局限，城乡分割的二元社会保障制度，灵活就业农民工自身因素分析， 以及相关法律制度的不健全等。 第五章，建立灵活就业农民工医疗保障制度的思路与政策。本章就灵活就业 农民工医疗保障制度中基本思路和政策建议进行了一些理论和实践探索。 第二章灵活就业农民工基本状况实际调查 尽管到目前为止，学术界对进城务工农民的研究已经是一个老课题，而且也 取得了许多令人瞩目的成果，但是正如笔者在前面提到的，在伴随着学术界对进 城农民研究发展的同时，中国的国情也在发生着翻天覆地的变化，如市场经济取 代计划经济并逐步完善和深入人心，城市对户籍制度的基本破除与农村劳动力的 完全自由流动，“民工潮”与沿海发达城市出现的“民工荒”现象等等。在这种 变化中，原有的关于进城农民的研究可能部分过时或者需要做出相应的修正，正 是基于这种思考，笔者选择了农民工灵活就业这一特殊群体，力求通过在对他们 实证调查的基础上，了解在当前激烈变迁的中国社会中，最底层的流动农民工是 怎样在城市中选择他们的生存方式，他们对这个社会在医疗保障方面又是持有怎 样的态度与诉求的，反过来作为农民工医疗保障政策又是怎样和应该如何适应经 济社会发展的变迁需要的。 出于学习和生活的局限性，笔者选择了北京城市作为调查的地点，对灵活就 业的农民工进行观察，找出他们的分布状况，然后用问卷法和访谈法收集资料。 考虑农民知识结构的低层次性，笔者在以问卷发放的方式进行资料收集的同时， 对那些文盲和半文盲则采取简单访谈的方式帮助他们填写问卷从而完成资料收 集，同时为了更加深入了解调查对象的情况和甄别他们的问卷内容，笔者又采取 深度访谈的方法有选择地对少数街头务工的进城农民进行个案调查。调查以街头 随机的方式进行，经过一个月左右的走访，但是由于时间、人力、物力及财力所 限，本文所依据的调查问卷仅用随机抽样方法选出的126名灵活就业农民工，并 且和20多位的进城农民工进行了比较深入的访谈。由于样本数量比较少，只能 代表大多数的情况，不足以说明和反映北京市有关农民工社会保障的所有情况。 本文创新点在于以调查问卷及访谈为依据，真实地反映了北京市农民工灵活 就业群体的医疗保障现状;系统地总结了现行的农民工医疗保障政策法规，提出 了具有针对性的建议。 2.1北京市灵活就业农民工的基本现状 据07北京统计年鉴记载，北京常住人口1581.0万，其中城镇人口1333.3 万，农村人口247.7万。李晓霞《在京务工农民就业现状研究》在北京居住的外 来务工农民来源地广泛，涉及30个省、自治区，在京务工农民来源地区以中部 为主(占54.5%)，其次是东部(占29.3%)，西部最少(占16.3%)。根据北京 市统计局的数据，来京务工农民的来源地集中的五大农业省，即河北、河南、安 徽、山东、四川，其中中部省市占了4个。来自中部地区的人大多数是农民中的 精英，他们有一定的头脑和技能，而且距离北京相对较近，外出成本相对较低。 在这次调查中也和上述情况基本相同。河北、河南、山东、四川最多，其他地区 较少。 2.1.1灵活就业农民工人口学情况 北京市灵活就业农民工和固定就业农民工一样具有年龄轻，文化程度较低， 男性占绝大多数的特点。 根据06年国家统计局的《农民工生活质量调查》调查的29425名农民工中， 男性农民工19027人，女性农民工10398人，分别占64.66%和35.34%。从年龄 上看，16一25岁的农民工有8954人，25一35岁的农民工有10553人，35一45岁的 农民工有7516人，45岁以上的农民工有2402人，分别占被调查的农民工数的 30.43%、35.86%、25.54%和8.17%。从婚姻状况看，己婚的有18191人，未婚的 有10743人，分别占被调查农民工数的61.82%和36.51%。从文化程度上看，不 识字或识字很少的农民工有756人，小学文化程度的农民工有3750人，初中文 化程度的农民工有15312人，高中文化程度的农民工有7848人，大专及以上文 化程度的农民工有1759人，分别占被调查的农民工数的2.570k、12.74%、52.04%、 26.67%和5.98%。北京市灵活就业农民工基本也具有上述特点，具体表现在以下 几个方面: 1.男多女少 在对北京市灵活就业农民工的问卷调查中，126名受访者中男性有83人， 占受访者总数的65.87%，女性有43人，占受访者的34.13%。男女性别比例大约 为2:1。呈明显的男多于女格局。(见表2一1) 2.以青壮年居多 受访者的年龄主要分布在18岁一39岁，占总数的79.360/0;其次是40岁一 50岁年龄段的，占总数的巧.11y0;51岁及以上的受访者占3.97%。即受访者的 年龄以青壮年为主体。(见表2一2) 3.已婚者居多 受访者未婚人数为40人，占总数的21.5%。其中在83名的男性中，已婚的 有61人，占男性比重的73.49%;在43名女性中，己婚的有38人，占女性比重 的88.37%，未婚的只有6人，占n.63%o 4.北京市农民工的文化程度 外出务工的农村劳动力一般被认为是农村的精英他们的受教育程度也会高 于留在农村的那些农民但从笔者对回收来的问卷统计来看，在城市灵活就业工农 民的受教育程度并不容乐观，整体文化水平都会比外出的农村劳动力偏低，在 126人中，没有人受过高中以上教育，文盲、小学总共加起来有126，占了总数 的100.00%，初中毕业以下学历的共有55人，占了总数的43.65%。 综合以上分析，笔者大概可以推断出城市灵活就业的农民的群体特征:受教 育水平较低，而且也会比进城农民工的总体平均水平低，男性多于女性，并且在 男女务工人数中，中年及以上己婚男性和己婚女性的人数会占优势，而35岁以 下的青壮年并不占灵活就业农民工的多数。 2.1.2灵活就业农民工就业情况 1.务工种类 进城农民由于自身的知识、技术的低层次性，决定了他们在城市务工方面， 只能从事一些脏、苦、累的体力活。在灵活就业的农民工总体上的知识、技术在 所有的进城农民中属于较差的那部分，因此当然也不例外。笔者把它们进行归类， 一般来说，男人主要干三类活，一是搬运类(如搬运货物、搬送家具等)，二是简 单建筑装修类(如做土木活、搭顶棚、搞粉刷等)，三是卫生清洁类(如清理家庭、 工厂、企业、商店等的废弃垃圾);女人由于体力方面的局限性，则主要做居民、 商家的卫生洁工作，小摊小贩。 2.务工时间 进城农民选择城市里进行谋生到底是一种暂时的权宜之计，还是一种长久的 谋生打算呢?笔者设计了“您以自己在以这种方式赚钱有多久了?”通过126份样 本的分析，得到表2一5结果: 以在城市的灵活就业方式进行谋生超过1年的人数共有97人，占被调查总 数的76%以上，超过3年的人数共有46，占被调查总数的36.50%，超过5年的人 数共有16人，占被调查总数的12.69%。这就说明在城市街头务工的这些进城农 民，尽管有部分人可能是由于一时找不到合适的谋生行业而暂时在城市街头“灵 活就业”，但更有一部分进城农民由于某些因素的作用，把在城市街头务工、等 活干这种不稳定的自主谋生方式当作一种长期的、“稳定”的职业。 3.收入与生活状况 灵活就业务工的收入取决于进城农民每天是否能等到活干，因此它具有十分 的不稳定性，但是部份农民们却肯长时间、“固定”的在街头务工，也说明了这 种“不稳定的职业”中可能蕴含着稳定的收入来源。从笔者回收来的问卷统计看， 街头务工农民大概的月收入如下: 从调查回收来的数据看，较大部分街头务工的进城农民月收入状况都集中在 700一1100左右，月收入300元以下和高于1300元的都只有少数几个。但需要说 明的是，由于收入情况调查是一种和个人利益相关度很强的调查，按照李强的研 究，这时就会由于人们存在的“心理二重区域”’7现象而掩盖事实欺骗对方，从 而造成调查结果的偏差。因此，不排除这些由被调查农民提供的收入数据可能存 在着谎报和低报的情况。事实上从农民进城生活的成本、农民在老家的收入情况 以及笔者对部分进城农民的深度访谈来看，月收入低于500元以下应是极少数。 绝大部分街头务工的进城农民月收入至少都应在700元以上，而收入超过1100 元对于一些“老”(超过两三年)街头务工农民来说也是存在的。 进城农民在城市生活首先要解决的是住和吃两大需求，灵活就业农民工没有 （，7李强《心理二重区域说》载于拼}会学研究》2000年09月） 像其他在工厂、企业工作的农民那样有宿舍、食堂或包吃住，他们需要自己解决 住、吃问题。从北京城乡结合处的房屋出租价格来看，一般一间普通民房一个月 需要大约200一300元，进城农民可以两个人合住或夫妻同住，这就需要花掉一个 人100块钱左右来解决住的问题;其次，在城市目前的物价水平和生活标准来看， 一天大约也需要七八块钱的花费，这样一个月大概一个人也要210一240元，加起 来吃住就大约要300一400元钱了，而且这是最低标准。在加上一些生活必需品和 其他在城市生活所需要的零零碎碎的花费，一个月最低需要450块钱刁‘能在城市 活下去，而这己经几乎是最低生活标准了。事实上，大部分进城农民在城市的花 费应该会超过这个数，因此笔者推断他们大部分的月收入至少有在700元以上。 根据国家统计局对全国40个城市30897个有效样本的统计，64.2%的农民工 月工资在800元一1500元之间，其中有37%的农民工月工资在800元~1200元 之间，27%的农民工月工资在1200元~1500元之间。结合本次调查数字可见灵 活就业农民工是农民工阶层中的低收入群体。 2.1.3灵活就业农民工健康情况 在126名被调查人员中，在京打工期间生过病的占52.38%，没有生过病的 占47.62%。见表2一7和2一8 从调查情况看，有52.38%的人在北京打工期间生过病，表明虽然农民工以 壮年为主，但由于他们多从事繁重的体力劳动，生活条件较差，所以常常容易生 病，超过一半的人对医疗保障有需求。由于他们居住条件和工作环境脏乱差，他 们患病最多的是感冒发生频率是53.96%，其次因为饮食卫生的原因，肠胃炎占 19.84%，他们干的都是重体力劳动所以会有外伤发生，占16.67%。 在66名生过病的被调查人员中，生病后到私人诊所看病的最多。在3名生 病不去就诊的主要原因依次是，因经济因素，认为生的病不严重，没时间的占在 打工期间生过病的被调查人员中，生病了自己去药店买药的最多，占57.93%， 去医院看病的占32.5%，休息的占6.34%其他占3.17%。 调查表明，在126名被调查人员中，一年内住过医院的仅7.14%，没有住过 医院的占92.86%。由于农民工患大病的几率比较低，但是如果患大病，他们的 抗风险能力更低，因病致贫，因病返贫的几率会大大增加。 2.1.4医疗保障方面的调查: 调查表明，仍有22.22%的人没有听说过医疗保