放射工作人员职业健康监护档案工作单位（盖章）：姓名：建档日期：填写说明为规范医疗机构对放射工作人员的管理，提高医疗机构依法执业意识和水平，切实保护放射工作人员的职业健康和安全，依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《电离辐射防护与辐射源安全基本
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》（GB18871）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）、《职业性外照射个人监测规范》（GBZ128）等法律法规和国家标准，制定本单位放射工作人员的档案管理，且务必认真组织并落实本院放射工作人员的职业健康检查、
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和个人剂量监测等工作，详细记录放射工作人员的职业经历，履行法定义务，依法、有序、规范地开展放射诊疗工作。1、本档案将放射工作人员个人剂量监测档案、放射防护培训档案及职业健康监护档案三个档案融合在一起，便于放射工作单位填写；2、本档案由放射工作单位为放射工作人员建立、填写并终身保存；如果放射工作人员调离原单位，由新的工作单位重新建立本档案，原档案由原单位终身保存；放射工作人员可向单位要求复印本人的档案；放射诊疗机构基本情况单位名称：法人代表：主管负责人：放射工作负责人：安全防护负责人：单位地址：电话：上级主管部门：放射诊疗许可证号:辐射安全许可证号：放射人员基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 家庭地址 工种 学历 职称 工作场所名称 职业史 既往史 职业病危害接触史 放射工作人员职业接触情况 接触放射工作就业前体检结果及意见 体检机构名称 体检结果及意见 记录人签字 职业照射接触史登记 起止时间 所在科室 接触何种射线 记录人签字 放射防护知识及相关法律法规培训情况 年度 培训机构 培训时间 培训内容 考试成绩 登记人签字 放射工作人员职业健康检查情况 上岗前检查情况 检查日期 结论 检查机构 在岗期间检查情况 检查日期 结论 检查机构 复查项目 复查结论 复查机构 离岗时检查情况 检查日期 结论 检查机构 常规个人剂量监测情况 年度 监测机构 监测方法 监测结果登记（mSv） 本年度累计剂量 是否超过5mSv/年及超过原因 1季度 2季度 3季度 4季度 附：个人剂量监测结果超过5mSv调查报告粘贴处 应急或放射事故受照剂量情况 应急事件或放射事故名称 发生时间 受照剂量记录 调查情况报告简要 应急事件或事故调查报告粘贴处：放射性疾病诊疗或医学观察情况 时间 诊疗或随访机构 诊疗或随访结果 评价处理意见 本单位处理情况 登记人 放射性疾病或医学随访资料粘贴处：
浙公网安备 33021202002483