肺结核的中医辨治广安门医院呼吸科李国勤主任医师二○○五年十二月肺结核概述肺结核属于中医“肺痨”范畴，指由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。中医治疗肺结核着眼于从整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相应的治疗方法，目前临床多结合抗结核西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的效果。肺结核的中医历史沿革晋代《肘后备急方》进一步认识到本病具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”。唐代《备急千金要方》明确了本病的病因、病位的认识，提出“劳热生虫在肺”。宋代《三因极一病证方论》以“痨瘵”定名。元代《十药神
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》收载十方，为我国现存的第一部治疗肺痨的专著。《医学正传•劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则。肺结核的证候特征痨虫侵蚀肺脏所引起的肺痨症状，如咳嗽、咯血、潮热、盗汗等，为肺痨的各种证候所共有，是肺痨的证候特征。病情轻者，诸症间作，重者相继发生，或兼见并存。本病初起，其病变主要在肺，但在病变逐步发展的过程中，可累及脾肾，甚则传变五脏，从而兼见五脏形证，其中尤以脾肾两脏见证最为突出。肺结核的中医病因病机禀赋不足后天失调病后失养营养不良正气虚弱感染痨虫肺痨肺痨病因病机示意图肺结核的中医病因病机1.感染痨虫古人所称的痨虫即今日所见的结合杆菌。痨虫传染是发病不可缺少的外因，是形成本病的唯一因素，因直接接触本病患者，痨虫侵入人体而发病。肺结核的中医病因病机2.正气虚弱（1）禀赋不足：先天素质不强，小儿发育不良，“痨虫”乘虚入侵致病。（2）后天失调：如酒色过度，耗伤精血；或情志不遂，忧思过度；或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痨虫入侵而发病。（3)病后失养：如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽延久不愈，以及产后失于调养等，皆易致正气虚弱，痨虫入侵而发病。（4）营养不良：由于生活贫困，饮食营养不足，终致体虚而感痨虫。肺结核的中医病因病机2.正气虚弱上述原因，均可导致气血不足，正气虚弱，成为痨虫入侵引起发病的主要内因。痨虫感染和正气虚弱两种病因可以互为因果。痨虫是发病的原因，正虚是发病的的基础，正气旺盛，感染后不一定发病，正气不足，则感染后易于致病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。肺结核的中医鉴别诊断1.虚劳肺痨与虚劳的主要区别在于肺痨为痨虫侵袭所致，主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的虚损症状，主病在脾肾，是多种慢性虚损证候的总称。2.肺痿肺痨与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痨、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。故肺痿晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿。肺结核的中医辨证论治辩证要点1.辨病理属性区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同，掌握肺与脾、肾的关系。临床总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴耗伤，甚至阴阳两虚。2.辨主症临床应根据咳嗽、咯血、潮热、盗汗四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。治疗原则补虚培元、抗痨杀虫为治疗肺痨的基本原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。正如《医学正传•劳极》所说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本，一则补虚，以复其真元。”在药物治疗的同时，肺痨患者还应注意饮食、摄生等综合治疗，这对于病情缓解和康复都具有重要作用。故《明医杂著•痨蔡》提出：“然必须病人爱命，坚心定志，绝房事，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根。否则虽服良药，亦无用也。”肺结核常见证型肺阴亏虚阴虚火旺气阴耗伤阴阳两虚一.肺阴亏虚症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或兼数。治法：滋阴润肺方药：月华丸加减北沙参12g麦冬10g天冬12g生地12g熟地10g百部12g黄芩10g川贝10g桑叶6g白菊花6g茯苓12g山药15g阿胶(烊冲)12g三七粉3g(分冲)低热甚者加银柴胡10g、地骨皮10g；咯血甚者加白芨15g、鲜茅根15g、藕节12g；肺阴不足，口干咽燥甚者加百合12g、玉竹12g、石斛12g二.阴虚火旺症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，口渴，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火方药：百合固金汤加减百合15g麦冬12g玄参15g生地12g熟地10g黄芩12g白芍15g桔梗8g贝母10g甘草8g鳖甲15g知母9g百部12g白芨12g花蕊石15g咳血不止加丹皮12g、三七6g；咳嗽痰粘或色黄量多加桑白皮12g、鱼腥草20g；盗汗甚则加麻黄根10g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g；失音或声哑可加诃子10g、凤凰衣5g。三.气阴耗伤症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，颧红，舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴方药：保真汤加减党参10g黄芪15g白术10g茯苓12g甘草8g天冬10g麦冬10g生地10g熟地10g当归12g白芍15g地骨皮10g炒黄芩10g柴胡8g百部12g咳嗽白痰清稀多者加紫菀12g、款冬花12g、苏子12g；咯血甚者加白芨15g、三七6g；自汗、畏风加桂枝6g.四.阴阳两虚症状：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳方药：补天大造丸党参12g黄芪15g白术12g山药15g茯苓12g白芍15g地黄10g当归10g枸杞12g龟版15g鹿角胶10g紫河车10g补骨脂12g肾虚气逆喘息加冬虫夏草6g或百令胶囊5粒（每日三次）、诃子10g；阴虚偏重者加麦冬10g、五味子6g；心悸加枣仁12g。转归预后若正气比较旺盛，或得以及时正确的治疗，本病可逐渐康复。若邪盛正虚，病情可进行性加重，趋向恶化，由肺虚渐损脾肾心肝，由阴及气及阳，形成五脏亏损，则预后不良。若正气较虚，正邪相持，病势起伏，病情慢性迁延，亦属难治。肺痨预后好坏与体质强弱，病情轻重，治疗迟早有很大的关系，如《明医杂著•劳瘵》：“此病治之于早则易，若到肌肉消铄，沉困着床，脉沉伏细数，则难治矣。”提出早期治疗的重要性。预防与调摄历代医家一贯强调对本病应注意防重于治，如元代上清紫庭追痨仙方，就主张病者死后将尸体火化，防其传染旁人，以至灭门。《古代医统》指出，气虚饥饿忌接近患者，以免在吊丧问疾时乘虚染触。并对家属、医生提出保健预防措施和药物消毒方法，要求在接触患者时，须要饮食适宜，不可饥饿，体若虚时，可服补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元气，爱惜精血，增强正气是防止传染的重要措施。
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