灵枢·水胀南方医科大学中医药学院冯文林题解和内容提要水胀，是津液代谢障碍，水湿内停所致的病证。本篇论述水胀、肤胀、鼓胀、肠蕈(xun)、石瘕病，因为这些病证都有腹部胀大之症，故列为一篇，以资鉴别，然本篇首论水胀，故以“水胀”名篇。目的要求理解:1.水胀、鼓胀、肤胀的形成及鉴别要点、临床意义。2.肠蕈、石瘕的形成、鉴别要点，及其临床意义。了解:水胀、鼓胀、肤胀、肠蕈、石瘕的治疗原则。主要内容一、水胀、肤胀、鼓胀的症候特点及其鉴别。二、肠覃、石瘕的症候特点及其鉴别及治疗原则。三、鼓胀、肤胀的针刺疗法。复习思考题1说明水胀、肤胀与鼓胀的临床鉴别要点。2比较肠蕈、石瘕之异同。谢谢![原文]721黄帝问于岐伯曰：水与肤胀、鼓胀、肠覃、石瘕、石水，何以别之？岐伯答曰：水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。黄帝曰：肤胀何以候之？岐伯曰：肤胀者，寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅(yao)而不起，腹色不变，此其候也。鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。内容分析（一）水胀1.症侯特点:1）肿的部位以软组织（目窠）处及下部明显；2）肿处发亮；3）腹部叩浊；4）按其腹，随手而起，如水裹。2.病因病机—阳气不达，水湿内停—水停3.治则—温阳利水佐以理气（二）肤胀1.症侯特点1）全身尽肿；2）肿处皮厚，腹色不变；3）腹部叩鼓；4）其腹窅而不起。2.病因病机—寒邪所伤，气机阻滞，水饮留而不行—气滞3.治则–行气散寒,佐以利水（三）鼓胀1.症侯特点1）以腹部明显；2）腹部皮肤呈青黄色；3）腹筋起。2.病因病机--肝脾不调，气滞水泛，血行瘀阻—血瘀3.治则—调补肝脾行气活血化瘀利水《湖南老中医医案选》载:李某某,男,25岁,干部。发热重,恶寒轻,头身痛,无汗,口微渴,轻渴,气喘,眼睑轻度浮肿,尿频、尿急、尿少、呈黄褐色,大便稍干。尿检,蛋白(++),红细胞(+),白细胞(+)。西医诊断为“急性肾炎”,中医辨证:水肿，属
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邪遏郁,水湿泛滥。治宜宣肺发表,通利三焦。方用越婢加术汤加味:麻黄10克、生石膏10克、白术10克、生姜5克、大枣5枚、车前子15克、杏仁10克、茯苓15克、冬瓜皮30克。复诊:服上述五剂,表证解除,浮肿基本消失。尿检:蛋白(微量),红细胞少许,余正常。舌质淡红,苔薄,脉濡细,此邪去正虚,气阴未复之象。法当健脾滋肾,以六味地黄汤加黄芪12克、白术10克,嘱其坚持服二十剂,以巩固疗效。追踪五年,病未复发。水胀、肤胀、鼓胀的症状与鉴别1）以腹部明显；2）腹部皮肤呈青黄色；3）腹筋起。全身皆肿，腹大如鼓，腹色苍黄，腹部脉络青筋明显鼓胀1）全身尽肿;2）肿处皮厚，腹色不变;3）腹部叩鼓；4）其腹窅而不起。叩之空响其腹多窅而不起身尽肿，皮厚腹大，腹色不变肤胀1）肿的部位以软组织（目窠）处及下部明显；2）肿处发亮；3）腹部叩浊；4）按其腹，随手而起，如水裹以手按其腹，随手而起，如裹水之状阴股间寒时咳目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，足胫肿，腹大而发亮水胀切问闻望鉴别要点症状病名水肿、肤胀、鼓胀症候鉴别要点腹部皮肤呈青黄色,腹筋起鼓胀空空然不坚,皮厚,按其腹,窅而不起,腹色不变肤胀腹大身肿手按其腹,随手而起,皮泽而薄水肿同异病名[原文]722肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其候也。石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。肠覃、石瘕的病因病机、症状、鉴别要点及治疗原则发病快，病程短，月经停止月经闭阻，子宫增大，状如怀子寒邪客于子门石瘕可导而下行活血化瘀发病缓，病程长。月经正常腹内肠外有肿块，始如鸡卵，渐渐增大，日久状如怀子。肿块坚硬，推之可移，月经可按时来潮寒邪客于肠外，与卫气相搏，气血凝聚肠覃治疗原则鉴别要点症状病因病机病名肠覃和石瘕的鉴别仅见于女子,月事不以时下腹大如怀子之状,按之坚硬月事以时下同异病名肠覃石瘕[原文]722黄帝曰：肤胀、鼓胀，可刺邪？岐伯曰：先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。肤胀、臌胀针刺原则扶正以祛邪先泻其胀之血络标本兼顾刺络放血祛邪以扶正后调其经按经论治肠覃赵某某，女，20岁，1994年2月7日初诊。患者因工作环境不遂，精神抑郁，头晕胸闷，腹胀腹坠，近二月经期迟后，量少有块，经前情绪暴躁，现值经后。B超检查：左侧附件囊性肿物约3.4cmx2.6cmx3.5cm.。望诊舌质暗紫，点状瘀斑，苔薄白，脉沉弦有力。辨证属气滞血瘀型，治宜活血行气散结，用三棱丸加减：三棱15克，莪术15克，槟榔10克，青皮9克，川楝子15克，乌药12克，桃仁12克，丹参12克，薏米12克。每日1剂，水煎服。服药后自觉症状好转，共服50剂，B超复查，左附件肿物消失。陈某，女，30岁。1948年5月初诊。患者脐下积块，初起不以为意，日久渐渐增大，且觉胀痛。中西医治疗均未见效，病情日趋严重。刻诊：身体消瘦，神倦胃呆，月事按时以下。脐下有两个积块，如鸡卵大，推之稍移动，按之则坚痛。舌边紫，苔薄白，脉沉细而涩。证属肝郁脾虚，气血不足。治以活血化瘀，行气止痛。处方：当归12克，川芎10克，赤芍12克，丹皮12克，桃仁10克，红花10克，木香10克，台乌12克，金铃子12克，延胡索10克。水煎服。二诊：上方服三剂，腹中胀痛大减，但腹中两个积块融为一体，且按之坚硬不移。治以活血化瘀，消坚散结。方用桂枝茯苓丸加减。处方：桂枝10克，茯苓12克，丹皮12克，桃仁12克，赤芍12克，红花10克，鳖甲15克，三棱5克，莪术5克，川芎10克，当归15克。水煎服。连服十多剂，精神渐振，胃纳日佳，积块十去七八。根据《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”，转用益气补血，佐以化瘀散结之法，调理至积块完全消散。最后用八珍汤加减以善其后。（《中国现代名中医医案精华陈典周医案》）
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