ThelatestrevisiononNovember22,2020患者安全目标制度患者安全目标制度一、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（三）完善关键流程的患者识别措施：1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；2.手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。（四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。二、提高用药安全（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应
规范
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；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。（二）有误用风险的药品的管理1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写
标准
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。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。（五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序。（八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。三、做好在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱（一）在日常诊疗活动中医务人员之间应有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。四、建立临床实验室“危急值”报告制度（一）临床实验室应根据医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出“危急值”报告制度。（二）“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。（三）“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。（四）“危急值”项目至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。（五）对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术；第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生
管理制度
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和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（四）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。（五）手术后的废弃物：应当遵循的医院感染控制的基本要求。七、防范与减少患者跌倒事件发生（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）。八、防范与减少患者压疮发生（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（一）积极支持倡导医护人员主动报告不良事件。（二）建立良好的医疗安
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化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施
方案
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。十、鼓励患者参与医疗安全（一）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（三）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（四）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。
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