介入导管室院感制度

PAGE\*MERGEFORMAT1目录1.介入手术室医院感染 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ----------------------------12.手卫生管理制度----------------------------------------33.手卫生SOP------------------------------------------44.消毒隔离制度------------------------------------------85.医疗废物管理制度--------------------------------------96.医疗废物管理SOP--------------------------------------117.医务人员标准预防及职业卫生防护制度--------------------138.医院感染培训制度--------------------------------------159.一次性使用无菌医疗用品管理制度------------------------1610.导管相关血流感染的预防控制措施-----------------------182019年6月修订PAGE\*MERGEFORMAT1介入手术室医院感染管理制度为规范介入手术室医院感染管理工作，预防交叉感染，保陣医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标准，结合我院实际，特制定本制度。1、介入手术室建筑布局合理，符合功能流程；各区域划分明确，人物和洁污流向符合要求，标志清楚。2、医务人员须遵循标准预防原则，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度：尽量控制手术间人员数量，减少人员流动。3、配备足够的非手触式洗手设施、干手用品和速干手消毒剂，认真执行《医务人员手卫生规范》；进入介入手术室的人员应按照 工作流程 财务工作流程表财务工作流程怎么写财务工作流程图财务工作流程及制度公司财务工作流程 进行更衣、更鞋、戴工作帽、一次性外科口罩；参与介入手术的工作人员应实施外科手消毒。4、手术器械、物品须由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒；无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品及导管由医学装备部统一采购；一次性使用的医疗用品与高压灭菌包应分柜放置。5、一次性使用导管等医疗用品不得重复使用。做到一人一用一登记：介入诊疗器械须符合法定技术标准、质量标准和安全标准；不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被淘汰的器械。6、加强对植入物管理，手术中应内详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存。7、强化职业安全教育，加强防护意识，减少职业性损伤，进行介入手术时，穿铅衣用后及时清洁消毒。8、凡接受介入治疗的患者,在介入手术或诊疗前须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒等的检测，并有详细记录。9、介入手术间严格终末消毒，物体表面、空气、医护人员手等每季度监测一次,并符合国家《医院消毒卫生标准》，对监测结果不达标者应追踪监测，直至达标。10、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。11、手术后的废弃物应当按照《医疗废物管理条例》进行严格分类、处理。12、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行处理，并按要求上报医院感染管理科。13、接连台手术管理：(1)当前手术即将结束时，巡回护士将手术接送病人单交给专职人员接下一台手术病人。(2)当前手术病人出手术间后，整理手术间内的污物和湿式清扫手术间地面及清洁物品表面卫生（手术床、手术台、无影灯及手柄、工作台表面等）；清理污物容器等,可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。(3)清理手术用物后,关闭手术间门窗，手术间净化运行15-20分钟后进行下一台手术。(4)手术间净化过程中，禁止人员在手术间内走动及减少手术间门的开启。(5)接台手术病人在等待手术过程中要注意患者安全，给予心理安慰。手卫生管理制度1、科室应根据医院感染管理要求对各科室配备流动水、洗手液、速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷、合格的手卫生设备和设施。2、科室感染管理人应指导并督促医务人员严格执行手卫生规范，在科室开展全员性培训。科室每季度对医务人员手进行消毒效果监测，卫生手消毒细菌菌落数应≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落数应≤5cfu/cm2，保证洗手与手消毒效果。3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁与消毒。洗手池及水龙头的数量应根据手术台的数量设置，水龙头不应当少于手术间的数量，开关为非手触式。用于干手的小毛巾等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用。4、手卫生 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：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手或卫生手消毒。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，以及直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物后，应用皂液和流动水洗手，再进行卫生手消毒。5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，取得卫生许可批件，采用一次性包装，在有效期内使用。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。2019年6月修订手卫生SOP一、手卫生设施（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。（三）干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。二、卫生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指征1．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；2．直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后；3．戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；4．进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5．处理药物及配餐前；6．手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后；（三）洗手方法1．湿手：用水打湿双手；2．涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；3．揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图4．冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；5．干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。6．护肤：适量护肤用品护手。六步洗手法六步洗手法（内外夹弓大力丸）(1)掌心对掌心搓揉(3)手指交叉，掌心对掌心搓揉(4)双手互握搓揉手指(5)拇指在掌中搓揉(6)指尖在掌心中搓揉(2)手指交叉，掌心对手背搓揉三、卫生手消毒（一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂（二）消毒指征1．检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2．出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3．需双手保持较长时间抗菌活性时；4．为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。5．接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；6．双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后：（三）消毒方法1．取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；2．涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒；3．揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；4．符合上述消毒原则每5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。四、外科手消毒（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟（二）外科手消毒原则：1．先洗手、后消毒；2．进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒；3．手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法1．洗手方法①洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；②取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；④使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。2．消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。）（四）注意事项1．在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；2．洗手与手消毒双手相互揉搓要充分；3．术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；4．用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。2019年6月修订消毒隔离制度1、导管室应符合洁污分开的功能流程，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标识明确。2、严格限制进入介入手术室的人数。凡进入手术室人员，必须换鞋、更衣、戴帽子；进入无菌区或实施无菌操作时须戴口罩、穿无菌手术衣；连台手术时，医护人员应更换手术衣。3、手术人员必须按照外科刷手和手消毒进行。4、室内地面每天湿式拖地2-3次，有污染时立即用消毒液擦拭消毒，室内每日用消毒液擦拭操作台面2-3次，每周对环境进行一次彻底消毒。必须每日用空气消毒机进行空气消毒2次，消毒时间每次不少于1小时。每次术后用含有效氯500mg/L的消毒液擦拭,有明显污染时用1000—2000mg/L的含氯消毒剂擦拭。5、介入治疗室的空气、物表、医务人员的手每季度监测一次，符合标准（空气细菌总数≤4cfu/（15min.直径9cm平皿）；物表、医务人员手细菌总数≤5cfu/cm2；且无致病微生物生长）。6、严格执行《医疗器械监督管理条例》的规定，一次性使用导管不得重复使用。7、医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。8、医疗废物必须按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、收集、处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。医疗废物管理制度1、认真学习和贯彻执行《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《安徽省医疗卫生机构医疗废物管理实施细则》等医疗废物管理的相关法律、法规、规范。2、学习医疗医院感染管理各项规章制度和人员职责，接受医院感染知识的培训。3、各医疗废物产生地负责人，是本部门医疗废物管理的主要责任人，对医疗废物现场管理负有责任。4、医院感染管理科是医疗废物处置和监督管理的职能部门，对全院医疗废物管理实行统一监管，发现问题及时整改，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。5、各医疗废物产生地应该严格按照《医疗废物分类目录》进行分类盛装，不得与其他废物混装，盛装容器必须符合要求。6、各部门有责任力求减少医疗废物的产生量，控制医用材料消耗，降低医疗成本。7、医疗废物实行分类（五类）袋装、分别处理，专人专车回收，并登记签名。严禁与生活垃圾混放。8、盛装医疗废物的每个包装物容器外表应当有警示标识，不得使用渗漏的容器。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。容器外表污染时，应增加一层包装。9、锐器废物存放于锐器盒内集中处置。10、感染疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，集中处置。传染病人液体性感染性废物(呕吐物、排泄物)应就地用消毒液消毒后方可排入下水道。11、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、遗撒医疗废物。12、对从事医疗废物收集、运送、暂存的工作人员进行培训，严格执行工作中的职业卫生防护，熟悉自己的工作职责，掌握医疗废物分类收集、转运和暂存的操作规范，并配备必要的防护用品，定期健康检查。13、 医疗废物交接登记资料要认真填写，妥善保管三年。2019年6月修订医疗废物管理SOP一、分类收集1．各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。2．将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。3．医疗废物达到3/4满时，应有效封口。4．病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理。5．隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。二、运送1．运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护服、防护鞋、口罩帽子、手套）。2．运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。3．运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。4．运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。5．运送结束，及时清洁消毒运送工具。三、暂存、登记1．各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。2．医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。3．病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集。4．医疗废物在暂存地存放不得超过2天。5．医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。6．产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。四、处置1．医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。2019年6月修订医务人员标准预防及职业卫生防护制度l、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好双向防护，即既要预防疾病从患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者。2、医务人员在接触每位病人前后均要严格洗手，并按要求进行手消毒。3、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，做到一用一换，脱去手套后立即洗手。4、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液、分泌物等飞溅到医务人员面部时，医务人员应戴外科口罩、防护眼镜或者面罩、隔离衣或围裙。5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止徒手分类操作污染物品(器械)、针头、刀片等锐器。7、正确处理医疗废物，按要求对感染性、损伤性医疗废物进行分类，严禁用手直接抓取或用手挤压、脚踩压污物，以免被锐器刺伤，8、医务人员发生感染性疾病职业暴露后，立即实施相应的处理措施，并报告科室负责人和感染管理科。当发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下处理措施：①用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。②如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。③伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者安尔碘进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。④医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应告知科室负责人，并尽快报告感染管理科，经指导到感染疾病科就诊，根据医生诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 进行治疗和预防。9、根据不同的防护对象实行分级防护：基本防护、加强防护、严密防护。10、参加医院每年对高危科室医务人员进行血液传播性疾病的体检和/或预防接种。2019年6月修订医院感染培训制度1、制定科室感染管理知识全员培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，并认真落实，保证各级各类人员达到相应学时要求。2、医院感染管理专职人员应经专业培训后持证上岗；平时应加强自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力；承担本专业知识的带教。3、医院感染管理兼职人员，应接受医院感染管理相关知识和业务培训，熟悉掌握与本职有关的监测方法。4、积极参加医院每年举办1－2期区域性或全院性医院感染知识讲座；积极配合医院感染科对各级医护、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的培训；5、定期组织学习医院感染科每季度编印一期的《医院感染监控简讯》，科内传达有关文件和会议内容，通报各项监测情况，传递医院感染管理信息，宣传相关知识。2019年6月修订一次性使用无菌医疗用品管理制度1、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗设备科及相关部门统一招标，集中采购，任何科室不得自行购入和使用，感染管理科应参与采购前的索证、审核工作。2、科室由专人负责建立登记账册，熟悉并掌握一次使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等。记录每次领货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期等资料，以备查验。3、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm。4、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医疗设备科和感染管理科，以采取相应处理措施。5、科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告感染管理科和医疗设备科及时处理。6、科室使用的注射器、输液（血）器、输液针等一次性无菌医疗用品均由供应中心从医疗设备科领取后统一发放与管理。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。7、一次性介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。8、对心脏起搏器、血管内导管、支架等植入物或介入性的医疗器材，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。2019年6月修订导管相关血流感染的预防控制措施1、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时才使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用；2、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒；3、置管时：（1）深静脉置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。（2）选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。（3）宜采用有效碘含量0.5%的碘伏消毒液消毒穿刺点皮肤。（4）宜选用内层含抗菌成分的导管。（5）患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)工作人员,在未愈前不应插管操作.4、置管后：（1）应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布。（2）应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。（3）接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。（4）保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。（5）患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。（6）输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。（7）对无菌操作不严格的紧急置管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。（8）怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。（9）应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。2019年6月修订