住院病历评价考核表

**医院住院病历评价考核表科室：患者姓名：诊断：住院号：病历书写者：项目系数基本要求缺陷内容扣分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 扣分罚款医疗信息未填写（空白）丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名5+5缺主治医师签名10缺住院医师签名10门（急）诊诊断未填写10门（急）诊诊断填写有缺陷5病案首页出院诊断未填写10（系数0.1）准确填写各项出院诊断填写有缺陷5不能空项院内感染栏未填写10丙级2项手术操作名称栏未填写10手术操作名称栏填写有缺陷5有病理报告而病理诊断未填写10病理诊断填写有缺陷5药物过敏栏空白或填写错误10缺质控医师签名10缺质控护士签名10其它项目未填写或有缺陷1/项(10)住院费用项目填写不全1/项(5)1项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款1、24小时内由住院医师缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入院、出丙级完成；院记录、24小时内的入院死亡记录）2、一般项目齐全；24小时内未完成入院记录丙级3、主诉为症状+(部位)+未按规定书写再次或多次入院记录10时间，能导出第一诊断；一般项目填写不全1/项(10)4、现病史必须与主诉相缺主诉10关、相符，并反映本次疾主诉描述有缺陷5病起始、演变、诊疗过程，缺现病史10病历能重点突出、层次分明、主诉与现病史不符合10概念明确、运用术语准现病史：发病诱因描述不清5（系数0.1）确、有鉴别诊断资料；主要疾病发展变化过程描述不清55、既往史、个人史、月丙级3项缺与本次住院有关的重要阴性症状5经生育史、家庭史齐全；诊治情况记述不清56、体格检查项目齐全，症状描述不全5要求全面、系统地进行记缺既往史/个人史/家族史3/项(9)录；三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷57、有专科或重点检查。缺婚育史5缺体格检查10查体遗漏主要阳性体征5缺有鉴别诊断意义的阴性体征5体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷1/项(48)2项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款表格病历体格检查记录有漏项2/项(30)需写专科情况的病历缺专科情况10专科情况记录有缺陷5辅助检查有缺陷（无标 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 或内容）5辅助检查抄写有缺陷2/处(10)缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷5缺住院医师签名10首程在入院8小时内完缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级成，包括病例特点、初步8小时内未完成丙级诊断、诊断依据及鉴别诊首程缺某一部分2/部分(20)断、诊疗计划。某一部分有缺陷2/部分(20)病程记录要求：病危患者缺主治及以上医师签名确认的诊疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （或手术方案）丙级病程记录每天至少记录1次；病重未按规定书写并签名5（系数0.1）患者至少2天1次；对病未记录重要的病情变化10丙级10项情稳定的患者至少3天1未记录重要的治疗措施10次；病情稳定的慢性患者缺病情 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 及处理意见10至少5天1次。病程能及缺更改重要医嘱的理由10时反映病情变化、分析判缺对检查结果分析及处理意见5断、处理措施、效果观察、缺特殊检查（治疗）的情况10更改重要医嘱原因。辅助缺抢救记录丙级检查结果异常的处理措未在6小时内补记抢救记录丙级施。记录向患者及家属交3项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。病程记录（系数0.1）丙级10项上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）5/部分(30)抢救记录中缺上级医师姓名、职称丙级缺死亡前抢救记录丙级缺交（接）班记录丙级交（接）班记录未在24小时内完成丙级交（接）班记录内容有缺陷2/处(20)缺转出（入）记录丙级转出（入）记录有缺陷2/处(14)转出（入）记录未在24小时内完成5缺月小结10缺会诊记录单10会诊记录单有缺陷2/处(10)病程未反映会诊意见及执行情况10缺特殊检查（治疗）操作记录10特殊检查（治疗）操作记录有缺陷5出院前一天无病程10缺死亡讨论记录丙级死亡讨论记录有缺陷5缺主治医师48小时内首次查房记录丙级上级医师首次查房记录有缺陷3/每项(15)危重病人缺高职人员查房记录丙级4项目系数查房记录（系数0.1）丙级4项手术记录（系数0.1）丙级8项基本要求鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。缺陷内容扣分标准扣分罚款疑难病例缺高职人员查房记录丙级住院2周以上缺高职人员查房记录丙级日常查房记录未按照规定时限完成书写5缺上级医师同意出院记录10择期手术无术前小结丙级丙级以上手术无术前讨论丙级开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认丙级术前无第一手术者看病人记录10缺术前、术后麻醉师查看病人记录丙级缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2/项(10)缺手术记录丙级手术记录有明显缺陷2/处(20)特殊情况下由一助手书写手术记录术者未签名丙级手术记录未在术后24小时内完成丙级术后当天无病程记录10术后病程记录有缺陷5术后未连记三天病程记录3/天(9)缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录105项目系数出院记录（系数0.1）丙级3项辅助检查（系数0.1）丙级1项基本要求及医嘱（系数0.1）丙级5项基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款缺出院（或死亡）记录丙级内容包括：主诉、入院情出院（或死亡）记录24小时内未完成丙级出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分(10)况、入院诊断、诊疗经过、出院（或死亡）记录某一部分内容不全2/部分(10)出院情况、出院诊断、出缺医师签名10院医嘱产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印丙级不按规定期限归档病历10住院48小时以上要有血缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单丙级超过48小时无血尿化验结果10尿常规化验结果。输血前有医嘱无辅助检查报告单2/项(12)要求查乙肝五项、转氨病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单10酶、丙肝抗体、梅毒抗体、已输血病历中缺输血前相关检查结果2/项(10)HIV。报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处(10)1、字迹清楚，无错别字、病历缺页或不完整丙级自造字，不允许有任何涂病历有明显涂改丙级改；摹仿他人或代替他人签名丙级2、打印病历不能有重复修改明显影响病历整洁2/处(6)拷贝，要符合有关规定；修改处无日期或修改人签名5/处(20)3、签名要能辨认；字迹潦草难认三处以上54、医嘱内容应当准确、病历眉栏填写不完整2/项(10)清楚，每项医嘱应当只包未用蓝黑墨水或碳素笔书写5含一个内容，并注明下达有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误丙级时间，应当具体到分钟。6项目系数基本要求缺陷内容扣分标准扣分罚款仅有书写者印刷体姓名而无签字者5排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律10重复拷贝、同音错字、多或漏标点符号2/处(10)医嘱：有涂改丙级缺时间5缺医师签名10有非医嘱内容2/处(10)未确认或不按时确认合疗信息10缺患者授权委托书丙级手术同意书内容包括术有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名丙级前诊断、手术名称、术中有创检查（治疗）缺医师签名丙级知情同意书或术后可能出现的并发有创检查（治疗）同意书缺项5/项(20)症、手术风险、患者签名、缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名丙级（系数0.1）医师签名等。特殊检查、应该告知和患者（委托人）签名同意的有创诊疗缺项5/项(20)丙级8项特殊治疗同意书内容包输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书10括特殊检查、特殊治疗项自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名丙级目名称、目的、可能出现放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名丙级的并发症及风险、患者签医疗知情同意书汇编其它项目书写内容有缺陷5/处(20)名、医师签名等。使用自费项目（包括自费药品、 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 、检查、治疗等）丙级缺有患者签名的同意书缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字丙级合计1000分丙级55项7备注：1、除“丙级”外，总分1000分，≥900分为甲级病历，≥800分为乙级病历，＜790分为丙级病历。、表中标出“丙级”条目为单项否决标准，一项符合即为丙级病历，其它项目不再考评。、系数为每1分系数：项目系数×扣分合计=罚款数目。4、丙级病历一份罚款200元，主管医师承担150元，科主任承担50元。5、奖励：每月甲级病历率达到90%者，医师奖励150元，科主任奖励50元。8