XX新二级医院评审标准医务科管理要点

XX新二级医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 医务科管理要点主要内容对新规范的了解赋予医务科的职能医务科管理的重点对医务科的新要求一.对新规范的了解触及医务管理的内容广触及监管的项目多，局部与其他职能部门有协作新规范的理念发作改动内容广每章节均有表达〔除第五章〕，特别是第四章。监管的项目多规范中〝主管部门、职能部门、主要职能部门〞出现的频率多例主管部门对上述义务虚行监管职责主管部门实行监管职责，有评价、剖析、反响及整改措施新规范理念的改动以病人为中心的评价方法由按部门逐一对应的纵向管理转向按患者就医流程的横向评价管理者从病人角度对整个医院效力质量，医疗流程中止相应的优化。包括团体监视和系统追踪。注：医务科如何展开追踪管理新规范理念的改动表达分工、协作的全体管理理念融合式设计，防止条块式，防止管理上相互联络的管理〔割裂式管理〕规范的内容很难分开、扯开。医务科表达的最清楚，简直每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：如何有效的协作新规范理念的改动关注静态变化，注重进程〔监管—评价—反响—继续改良〕注重信息化树立，经过数据客观评价关注管理工具的运用二.赋予医务科的职能院长为医疗质量管理第一责任人，担任制定医疗质量与医疗平安管理和继续改良 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，活期专 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 研讨医疗质量和医疗平安义务。科主任片面担任科室医疗质量管理义务，执行医疗质量与医疗平安管理和继续改良相关义务。医疗、护理等管理职能部门组织实施片面医疗质量管理与医疗平安管理义务，并落实继续改良方案，承当指点、反省、考核和评价医疗质量管理义务，严峻记载，活期剖析，及时反响，落实整改，并树立多部门质量管理协调机制。评审采用五档表述方式Ａ-优秀〔有继续改良，成效良好〕Ｂ-良好〔有监管有结果〕Ｃ-合格〔无机制且能有效执行〕Ｄ-不合格〔仅有制度或规章或流程但未执行〕Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功用义务未赞同的项目，或赞同不设置的项目总之：对医务科的要求更片面对医务科的要求更详细三.医务科的管理重点发扬医疗质量与平安管理等委员会的作用树立与执行医疗质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、操作规范、诊疗指南〝三基〞培训及考核树立医疗风险防范确保患者平安的体制医疗技术管理临床途径与单病种质量管理与继续改良〔可选，县医院为必选〕坚持推进预定诊疗效力优化门诊流程添加便民措施改善住院、转诊、转科效力流程，提高效力水平增强精细化管理提高效力绩效落实患者平安目的推进医疗质量继续改良对住院病历质量实施监控与评价增强赞扬管理对重点部门的监管评价(一)发扬医疗质量与平安管理等委员会的作用医院质量管理组织主要包括：医院质量与平安管理委员会各质量管理相关小组质量管理部门各职能部门科室质量与平安管理小组医院质量管理委员会组织体系医院质量与 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会各相关组织人员构成合理，能实行职责，确保发扬管理组织功用，成员兼任不逾越三项活期召开义务会议，研讨和处置本范围内质量相关效果，继续改良活期向医院质量与平安管理委员会唱义务汇报，为医院制定年度质量与平安管理目的及方案，能提供决策的支持。用案例说明医院质量与平安管理委员会挥发统领作用。依据医院的分工，医务科担任医疗质量与平安管理、病案管理等委员会的日常义务稀有的效果会议记载的内容多，但大少数是指点的讲话、业务学习等外容发现效果的少处置效果的方法和措施少职能部门——医务科依据医院总体目的，制定并实施相应的质量与平安管理义务方案与考核方案。承当实行指点、反省、考核和评价医疗质量管理职能，义务有记载。对重点部门、关键环节和单薄环节中止活期〔至少每季一次〕反省与评价，义务有记载。活期剖析〔至少每季一次〕医疗质量评价义务的结果有多部门质量管理协调机制运用质量与平安目的、风险数据、严重质量缺陷等资料对质量与平安义务虚施监控，有相应措施有医疗质量关键环节〔如危殆重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕管理规范与措施。2.有重点部门〔急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、重生儿病房等〕的管理规范与措施科室质量与平安管理小组有科室质量与平安管理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与平安管理义务方案并实施。有科室质量与平安管理制度并落实。有科室质量与平安管理的各项义务记载。对科室质量与平安中止活期〔每月至少一次〕反省，并召休会议，提出改良措施。对本科室质量与平安目的中止资料搜集和剖析。可以运用质量管理方法与工具中止继续质量改良。科室对落实改良的意见的成效中止自我评价，提出再改良意见。(二)树立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南制定和完善制度医院制度契合法律法规、规章规范及相关规范，且契合本院实际有完善的质量管理制度规章制度，并有明白的中心制度可以掩盖本院医疗全进程对制度的管理规范，对制定、审核、赞同、发布、作废等有分歧流程对制度可以活期修订和及时更新主要制度制定医疗治疗管理和继续改良实施方案及相配套的制度制定医疗质量与平安管理义务方案与考核方案、考核规范、质量目的制定对重点部门的管理规范与措施，每季度有一次反省、评价制定医疗质量关键环节的管理规范与措施，每季度有一次反省和评价制定医疗风险管理方案，主要医疗风险处置预案、流程制定医疗中心制度制定患者留观、出院、出院、转科、转院制度、规范、流程制定患者病情评价制度、操作规范、顺序制定疑问危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、顺序对各专业科室有明白的质量与平安目的对各临床科室出院患者平均住院日有明白要求对住院时间>30天的患者管理、评价制度患者身份标识制度、身份识别制度医嘱制度危殆值报告制度、流程，危殆值目录知情告知制度实验性医疗管理制度、审核顺序、知情赞同、全程监管等资料维护患者隐私制度、措施尊重患者民族习气、宗教信仰的制度、措施落实制度落实各项医疗质量管理制度，重点是中心制度有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度院科两级对制度的执行状况有督导反省与整改措施。增强培训教育经过新出院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等方式中止培训。督导反省〔经过以下方式〕医务科业务查房危重病人下巡下视：重点反省危重病人抢救制度、会诊制度、病例讨论制度科主任夜查房终末病历质控落实中心制度与医院存在的效果相结合：会诊制度：会诊的顺应症、会诊的及时性疑问危重病例院内大会诊：约请临床药师和营养师参与。分级护理制度奖励下发警示通知书暂停处方权，在医务科接受再培训再教育，写出心得体会技术操作规范和临床诊疗指南有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南对医务人员中止培训，使医务人员掌握并严峻遵照本专业岗位相关规范和指南展开医疗义务对规范、指南的执行状况有督导反省与整改措施依据医学展开和本院实际，对规范和指南及时中止补充完善(三)〝三基〞培训及考核有依据不同层次及专业的卫生技术人员的〝三基〞培训内容、要求、重点和培训方案有与培训相适宜的技艺培训设备、设备及经费保证。有指定部门或专职人员担任实施〔四〕树立医疗风险防范确保患者平安的体制有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评价、剖析、处置和监控等外容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严峻落实，防范不良事情的发作。树立不以奖励为原那么的自动报告医疗平安〔不良〕事情与隐患缺陷的制度和义务流程依据状况医院对员工做医疗风险事情的预警通告对医疗风险的防范流程执行状况有反省、反响、改良措施。树立跨部门的协调与讨论机制有信息化的医疗风险监控与预警系统(五)医疗技术管理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行〝授权〞制，活期中止技术才干与质量绩效的评价。中心：职称+才干实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。有需求授权允许的高风险诊疗技术项目的目录。〔操作风险大、易于发作并发症的〕成立诊疗技术资历允许授权考评组织〔职能部门与专业人员组成〕制定资历允许授权诊疗项目的考评与复评规范。主管部门审核赞同，静态管理。〔2年一次〕(六)临床途径与单病种质量管理与继续改良临床途径质量与平安目的平均住院日住院费用、药品费用出院30天内再住院率非预期再手术率并发症与兼并症死亡率等单病种监测目的例：急性心肌梗死〔ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9〕AMI-1抵达医院后运用阿司匹林〔有忌讳者应给予氯吡格雷〕的时间☆阿司匹林经过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2〔血栓素A2，TXA2〕分解添加，抵达抑制血小板聚集的作用。AMI-2抵达医院后初次心功用评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功用评价：在病历记载中患者出院24小时内、出院前均有左〔右〕心室功用评价。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数〔LVEF〕,并说明左〔右〕心室功用阻碍水平。AMI-2.2风险评分：STEMI风险评分方法。AMI-3实施再灌注治疗〔仅适用于EMIST〕☆再灌注治疗顺应证：仅限于心电图〔ECG〕有ST段抬高或左束支阻滞〔LBBB〕的AMI患者。AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间〔有顺应证，无忌讳证〕来医院〔急诊室〕至溶栓的时间在〔door-to-needletime<30’〕30分钟以内。AMI-3.2需求急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能取得规范的诊疗效力。AMI-4抵达医院后运用首剂β-受体阻滞剂〔有顺应证，无忌讳证者〕的时间☆β受体阻滞剂经过减慢心率，降低体循环血压和削弱心肌收缩力来添加心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，添加心肌梗死面积，降低急性期病死率有一定的疗效。未运用者，病历中对详细忌讳证有记载。AMI-5住院时期运用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB〔有顺应证，无忌讳证者〕☆未运用者，病历中对详细忌讳证有记载。AMI-6住院时期血脂评价对急性心肌梗死患者在住院时期应中止低密度脂蛋白胆固醇的检测与评价，关于LDL-C〔≥100mg/dL〕降低的患者应中止降脂治疗。AMI-7出院时继续运用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔有顺应证，无忌讳证者〕☆未运用者，病历中对详细忌讳证有记载。AMI-8住院时期为患者提供急性心肌梗死的安康教育的内容与机遇戒烟安康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制风险要素、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时状况。AMI-10患者对效力满意度评价结果(七)坚持推进预定诊疗效力1、实施多种方式的预定诊疗与分时段效力，对门诊和出院复诊患者实行中暂时预定2、有预定诊疗义务制度和规范，有操作流程，逐渐提高患者预定就诊比例3、有改善门诊效力、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊4、树立与下级对口援助医院以及挂钩协作的基层医疗机构的预定转诊效力〔八〕优化门诊流程添加便民措施1、优化门诊规划结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，添加就医等候，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与顺序2、地下出诊信息，保证医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变卦应当延迟告知患者。提供咨询效力，协助患者有效就诊  3、依据门诊就诊患者流量分配医疗资源，做好门诊和辅佐科室之间的协分配合4、有门诊突发事情预警机制和处置预案，提高快速反响才干5、依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊效力、方便患者就医的绩效考评和分配政策〔九〕改善住院、转诊、转科效力流程，提高效力水平1、完善患者出院、出院、转科效力管理义务制度和规范，改良效力流程，方便患者2、为急诊患者出院制定合理、便捷的支出院制度与顺序。危重患者应先抢救并及时料理出院手续3、在国度基本医疗保证制度框架内，在职能部门组织下，医院应树立与实施双向转诊制度4、增强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供延续医疗效力5、增强出院患者安康教育和随访预定管理，提高患者安康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度〔十〕增强精细化管理，提高效力绩效1、优化医疗效力系统与流程。延伸平均住院日2、处置影响延伸平均住院日的瓶颈环节。加快信息化树立，合理配置和运用医疗资源。添加患者预定反省、院内会诊、反省结果等候时间3、临床途径管理、单病种质控和单病种付费改造,推进提高绩效〔十一〕落实患者平安目的，推进医疗质量继续改良1、严峻执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药平安3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱4、落实〝危殆值〞报告制度，防范医疗平安事情的发作〝危殆值〞报告制度要明白医技部门〔含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理反省与内窥镜、血药浓度监测等〕的危机值项目表报告流程〔表达接获和转达信息的完整性、准确性、及时性〕信息系统自动识别功用、网络监控功用交班本、病历中有无剖析、记载危机值项目普通X线反省：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.大批液气胸，尤其是张力性气胸〔大于50%以上〕4.消化道穿孔、急性肠梗阻危机值项目内镜室1.消化道出血2.消化道穿孔3.缺血性结肠炎危机值项目超声科1.大批心包积液2.自动脉夹层动脉瘤3.外伤所致胸腔积液4.外伤、肿瘤分裂、宫外孕及黄体分裂所致腹腔积液5.睾丸改动6.胎盘早剥7.腹自动脉瘤危机值项目心电图室1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死；〔十二〕依据«病历书写基本规范»，对住院病历质量实施监控与评价重点病历急诊病历手术病历输血病历疑问病历危重病历有并发症的病历非方案再次手术的病历住院时间逾越30天的病历死亡病历人手一本小册子«病历规范化书写指南»运用电子病历系统质控每日有专人对危重病人下巡下视，质控运转病历。每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床途径病历中青年医师和初级职称医师参与终末病历质控每月通报病历质控结果制定终末病历管理与考核方法，奖优罚劣。〔十三〕增强赞扬管理，构建谐和医患关系1、贯彻落实«医院赞扬管理方法〔试行〕»，实行〝首诉担任制〞，设立或指定专门部门分歧接受、处置患者和医务人员赞扬，及时处置并回答赞扬人2、妥善处置医疗纠纷3、发布赞扬管理部门、地点、接待时间、联络方式以及赞扬，树立健全赞扬档案4、依据患者和员工的赞扬，继续改良医疗效力5、对员工中止纠纷防范及处置的专门培训，有记载〔十四〕对重点部门的监管评价主管部门实行监管职责〔急诊科〕对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管对急诊抢救义务有监视评价对检诊分诊义务有监管评价对急诊留观制度有监管评价对急诊分区救治的监管评价对急诊会诊的监管评价对急诊质量与平安目的的监管评价〔1〕接受急诊诊疗总例数与死亡的例数〔2〕进入急诊抢救室总人数与死亡例数〔3〕急诊分诊与急诊就诊患者例数之比〔4〕严重外伤〔颅、胸、腹腔内大出血，其它要挟生命需紧急手术〕手術在30分钟内抵达手术室的比率〔5〕实施病人病情严重水平评价分级之各级的例数〔6〕急诊患者中支出住院例数与比例〔7〕急诊住院占全院住院比例主管部门实行监管职责〔重症医学科〕监管重症监护患者入住、出科契合指征，实行〝危重水平评分〞。对重症医学科多学科协作与支持的监管活期对重症医学科中止质量与平安目的评价、剖析和反响抗菌药物临床运用相关目的非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎〔VAP〕的发作率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发作率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数主管部门实行监管职责〔感染性疾病科〕对落实预检分诊制度的监管实行首诊担任制的监管疫情报告的监管主管部门实行监管职责〔检验科〕对实验室授权义务虚举静态管理的监视评价对检验报告格式监视评价对室内质控、室间质控的监视评价主管部门实行监管职责〔医用氧舱〕对制度、流程的执行状况中止监视反省评价对进舱人员中止平安教育的监视评价对高压氧治疗的顺应证、忌讳证的监视评价对人员资质的监管对紧急状况时的处置措施和方案，并活期演练等的监管对展开高压氧治疗质量评价的监管监管的措施制定医疗质量监视反省记载表排出反省进度表〔反省时间、项目、承办人〕，每个项目每季度至少反省一次以追踪法为主，运用管理工具剖析内容包括：反省时间、反省的科室及项目、发现的效果、主管部门的评价和改良意见、被反省科室的整改措施、再次反省时的改良效果评价等多部门结合反省时明白牵头科室和参与科室四.对医务科的新要求展开追踪管理有效的协作运用信息数据运用管理工具4.1展开追踪管理咨询台分诊台就诊采血室药房询问导诊员及志愿者：①挂号、就诊流程；②志愿者培训时间、相关文件及记录。询问病人信息和去向，提问护士：①能否查阅信息？②是否评估，评估项目，记录?③是否有疼痛评估，如何评估?是否采集病史？④如何判断处于紧急状态，需立即就医，有无书面的标准？⑤弱势人群有无关照，哪些宣教？⑥在门诊区域，是否给病人用药，测血糖或做尿液检查？查看门诊记录、化验单、检查单和处方，询问医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生的职位，岗位责任？③病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录？⑤在哪取药、在哪采血？查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定病人做的检验项目的正确性①采血室护士能否查看该患者病历信息，②如何保证不交叉感染，③发生针刺伤后怎么办。查看取药过程提问药剂师：①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人在重复用药等。4.2有效协作1.有关职能部门共同参与〔构成机制〕2.发现效果3.反响4.提出改良意见5.改良的效果4.3如何运用信息数据保证信息的可取得性重点数据的剖析、反响保证信息的可取得性推进以电子病历为中心的医院信息化树立运用信息化手段增强医疗质量管理与控制探求树立区域卫生信息平台应树立医疗质控和平安管理数字化信息库，数据库除普通惯例数据外，至少应包括本细那么第七章以及以下有关项目的数据：〔1〕合理运用抗生素和其他药品；〔2〕合理运用血液和血制品；〔3〕围手术期管理与手术分级管理；〔4〕各类手术与介入操作及并发症；〔5〕麻醉；〔6〕医院感染；〔7〕病历质量；〔8〕急危重症管理；〔9〕医疗护理缺陷与纠纷；〔10〕患者满意度等。职能部门可以运用数据库展开质量管理活动。重点数据的剖析住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期重返手术例数患者平安类目的〔手术后并发症〕单病种质量监测目的合理用药监测目的医院感染控制质量监测目的甲级病历率平均住院日住院时间逾越30天的患者例数重点数据的剖析手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非方案重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的运用单病种进程〔中心〕质量管理的病种重点数据的剖析麻醉科〔1〕麻醉义务量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。〔2〕严重麻醉并发症：麻醉不测死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。〔3〕各类术后患者自控镇痛〔ＰＣＡ〕。重点数据的剖析重症医学科抗菌药物临床运用相关目的、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎〔ＶＡＰ〕的发作率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发作率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数重点数据的反响科主任例会上通报信息通报〔病历反响率，临床途径入径率、变异率、完成率，科室药占比、医师药占比〕药物专辑通报〔合理用药监测目的〕由数量数据向外延质量与平安数据转变4.4运用管理工具，继续改良一、管理七工具