农村房屋安全信息采集表（自建房）第一部分：基本信息地址区县乡镇（街道）村（社区）组路（街巷）号□产权人□使用人姓名身份证号建筑层数□1层□2层□3层及以上建筑面积m2建造年代□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年□2011年及以后结构类型□砖石结构（预制板）□砖石结构（非预制板）□土木结构□混凝土结构□窑洞□钢结构□混杂结构□其他建造方式□自行建造□建筑工匠建造□有资质的施工队伍建造□其他土地性质□宅基地□非宅基地第二部分：审批手续情况宅基地手续□有□无规划建设手续□有□无竣工验收手续□有□无房屋登记手续□有□无第三部分：改造情况是否改造□否□是□改造1次□改造2次及以上改造内容□楼顶加层□周边扩建□楼内夹层□改变承重结构□其他（多选）第四部分：用途改变情况是否用作经营□是□否主要用途：□餐饮饭店□民宿宾馆□批发零售□医疗卫生□休闲娱乐□生产加工□仓储物流□其他（多选）经营审批手续□有□无第五部分：用能情况采暖用能□煤炭□电□液化气□天然气□其他（多选）炊事用能（含生活热水）□煤炭□电□液化气□天然气□其他（多选）第六部分：安全情况安全隐患初判□基本安全□存在风险风险部位：□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他安全鉴定或评定□A级□B级□C级□D级风险部位：□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他第七部分：整治计划情况□已整治□计划半年内整治□计划1年内整治□无整治计划□其他产权人（使用人）：排查人：专业技术人员：乡镇（街道）负责人：农村房屋安全信息采集表（非自建房）第一部分：基本信息地址区县乡镇（街道）村（社区）组路（街巷）号房屋或单位名称□产权人□使用人姓名或机构名称身份证号或（机构代码）建筑层数□1层□2层□3层及以上建筑面积m2建造年代`□1980年及以前□1981-1990年□1991-2000年□2001-2010年□2011年及以后结构类型□砖石结构（预制板）□砖石结构（非预制板）□土木结构□混凝土结构□窑洞□钢结构□混杂结构□其他建造方式□建筑工匠建造□有资质的施工队伍建造□其他土地性质□农用地□建设用地□未利用地主要用途□行政办公□教育设施□医疗卫生□文化设施□养老设施□批发零售□餐饮饭店□住宿宾馆□休闲娱乐□宗教场所□农贸市场□生产加工□仓储物流□其他（多选）第二部分：审批手续情况用地手续□有□无规划建设手续□有□无竣工验收手续□有□无房屋登记手续□有□无经营审批手续□有□无第三部分：改造情况是否改造□否□是□改造1次□改造2次及以上改造内容□楼顶加层□周边扩建□楼内夹层□改变承重结构□其他（多选）第四部分：用能情况采暖用能□煤炭□电□液化气□天然气□其他（多选）炊事用能（含生活热水）□煤炭□电□液化气□天然气□其他（多选）第五部分：安全情况安全隐患初判□基本安全□存在风险风险部位：□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他安全鉴定或评定□A级□B级□C级□D级风险部位：□墙体□梁柱□地基□屋面□楼板□其他第六部分：整治计划情况□已整治□计划半年内整治□计划1年内整治□无整治计划□其他产权人（使用人）：排查人：专业技术人员：乡镇（街道）负责人：
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