特种行业年审换证申请表以下内容由申请人填写(请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写)申请单位(盖章)经营地址法人身份证联系电话(负责人)号码治安责任人身份证联系电话号码申请类别(在申请项目打“√”)□年审□换证经营状况经营活动中有无违规违法行为协助破案打击犯罪是否在停业整改期间治安管理主要存在问题和今后工作建议申请人声明本人填写的申请表内容正确无误,所提交的申请材料真实有效,如有虚假,愿意承担法律责任。申请人:被委托人:年月日以下栏目由公安机关填写经办人签名意见审批领导意见签名:年月日备注注:该表一式两份,辖区社区民警中队、派出所治安中队各存一份。
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