2014年助理医师实践技能病例分析试题(12)

2014年助理医师实践技能病例分析试题（12）病例分析45［病例摘要］男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6°C,P104次/分，R24次/分,BP90/60mmHgo急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-）,移动性浊音（-）o肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查Ifn.WBC11X109/L,Hbl40g/L；血淀粉酶96u（对照32u）o［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）（二）诊断依据1•突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断（5分）胆囊炎，胆囊结石急性发作急性胰腺炎急性胃肠炎急性阑尾炎三、进一步检查（4分）立位腹部平片B超检查重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则（3分）1•禁食，胃肠减压，作好术前准备开腹手术：穿孔修补术来源:-医师实践技能病例分析46［病例摘要］女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年口月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多,无痛经，末次月经2000.9.17,于20月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1,末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36°C,P102次/分，BP80/50mmHg,急性病容，面色苍白,出冷汛可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cmX6cmX6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-）,后陷凹不饱满。化验：尿妊娩（土），Hb90g/L,WBC10.8X109/L,Pltl45X109/LoB超:可见宫内避孕环，子宫左后7.8X6.6cm囊性包块,形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•异位妊娠破裂出血2.急性失血性休克（二）诊断依据1•有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现有停经史和阴道不规则出血史宫颈举痛，子宫左后可触及包块B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断（5分）1•卵巢滤泡或黄体囊肿破裂外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔内科腹痛：急性肠炎、菌痢三、进一步检查（4分）1•后穹窿穿刺尿、粪常规必要时内镜超声协助四、治疗原则（3分）1•输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除备注：手术所见：腹腔内积血700土ml,子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约l±cm,壶腹部膨胀充血，可见lcm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml,其中有绒毛样组织，约3X3cm（如孕50天的胎囊）,右附件（・）,行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。来源:-医师实践技能病例分析47［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾疾患。查体：Bp90/80mmHg,呼吸急促，40次/分，脉搏整230次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断心包堵塞（血心包）心脏破裂（不能除外心包堵塞型）（二）诊断依据BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分二、鉴别诊断（5分）心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB±升，LDH2上升，LDH2上升，UCG改变心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡大血管破裂：进行性出血，快速死亡室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊三、进一步检查（4分）EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶超声心动图M胸大片正侧位CT心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）四、治疗原则（3分）1•抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸02心包穿刺，心包引流尽早开胸探查（CVP16cmHr0以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）抗生素防治感染病例分析48［病例摘要］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mmHg,脉搏148次/分，R40次/分。神清合作,痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4,5,6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断张力性气胸休克多根肋骨骨折（二）诊断依据外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断（5分）1•闭合性气胸（多半无紫纽，休克等）心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查（4分）立即胸穿，闭式引流胸片正侧位EKG、Bp持续监测,血气分析等四、治疗原则（3分）纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸02胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓来源:-医师实践技能病例分析49［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突岀处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右肱骨探上骨折（伸直型）（二）诊断依据好发年龄（20岁以下）典型受伤机制局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端肘后三角关系正常二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周来源:-医师实践技能病例分析50［病例摘要］男性，40岁，右髏外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上，即感右髅部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髅呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右骯关节后脱位（二）诊断依据典型的受伤机制大粗隆上移典型的右下肢畸形表现右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断（5分）1•股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患骯呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查（4分）右骯正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则（3分）1•无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定2.如骯臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定