大村國小捐款指定用途聲明書、捐款者資料捐款人/單位（捐款收據可扣抵所得稅之用，請填寫全銜）性別□男□女身份證字號聯絡電話統一編號傳真服務單位行動電話電子信箱聯絡人通訊地址□教職員工□教職員工□配偶□校友民國年畢□校友眷屬□學生家長（學生姓名就讀年班）□非校友□社會人士□機關企業□法人團體□其他捐贈金及用途一次捐款□新台幣□美金□其它幣值，金額元定期捐款每月捐款新台幣元，自年月起至年月止。□收據寄送方式：口每次收款成功後即刻寄送□每次收款成功後，收據於當年底彙整後一次寄送不指定用途□大村國小地方教育發展基金指定用途學生事務類□獎助學金（補助條件請詳述：低收、中低收、清寒、補助名額、補助金額…等）□學生社團建設發展類□學校各項硬體教育設施□其它圖書期刊類□圖書軟硬體設備□書籍（名稱：或□由學校自行決定）□期刊（名稱：或□由學校自行決定）三、捐款方式現金大村國小岀納組（請檢附本聲明書）（聯絡電話：8522794#101校長室）支票支票抬頭：彰化縣大村鄉大村國民小學，請加劃橫線並註明禁止背書轉讓，連冋本聲明書掛號郵寄至本校電匯本校金融機構：大村鄉農會（代號9545409），戶名：大村國小保管金專戶，帳號：5400490009406-8匯款單影本連同本聲明書郵寄至本校。其他有價證券或其他捐贈，依據相關稅法規定辦理。捐款人/單位（簽章）※郵寄地址：515彰化縣大村鄉中正西路381號，彰化縣大村國小校長室收※聯絡電話：（04）8522794#126傳真：（04）8530430註：指定用途之捐贈，依捐贈者指定之用途執行之，但有以下情形之一者，且捐贈者未再指定其他用途或失聯時，得經本校校長主任同意後歸入基金，本校得變更用途，統籌運用，前述規定應於捐贈聲明書載明提供捐贈者知悉：（一）原捐贈目的已達成，或捐贈用途已不存在者。（二）指定用途捐款剩餘金額連續3年以上未支用者。（三）指定用途捐款剩餘金額低於1萬元且1年以上未支用者。（四）捐贈之實物已逾使用年限，變賣所得之殘餘價值。
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