姓名身份证号性别手机号码本人承诺:本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例。本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。本人过去14天没有去过疫情重点地区,境外或湖北。本人过去14天没有与来自疫情重点地区(境外或湖北)人员有密切接触。本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。本人对上述健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人(手写签字):日期:年月日个人健康信息承诺
书
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说明:1、各省确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。2、法律责任:根据《刑法》第三百三十条
规定
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:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制
措施
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的,引起甲类传染病传播或则传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或则拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。