2021年版新版医院医保管理新规制度统一标准

医保管理工作制度依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制订医院医疗保险、工作相关要求。一、认真查对病人身份。参保人员就诊时，应查对医疗保险手册。遇就诊患者和参保手册身份不符合时， 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确定外伤性质、原因不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实统计病史，严禁弄虚作假。　　二、推行通知义务。对住院病人通知其在要求时间（二十四小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。　　三、严格实施《黑龙江省基础医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先取得参保人员同意，并在病历中签字确定，不然，由此造成病人投诉等，由相关责任人负责自行处理。　　四、严格根据《处方管理措施》相关要求实施。每张处方不得超出5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服药品吃完后方可开第二瓶药，不然医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固诊疗带药，参考上述实施。　　五、严格按要求审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制要求条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。不然，一律自费使用，并做好病人通知工作。　　六、病历书写须 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、客观、真实、正确、立即、完整统计参保病人门诊及住院病历，多种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需如实统计意外伤害发生时间、地点和原因。　　七、合理用药、合理检验，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必需达成80%、中成药必需达成60%。（控制自费药使用）。住院病人需要反复检验必需有原因分析统计。　　八、严格掌握医疗保险病人入、出院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；严禁挂床住院或把门诊诊疗、检验病人作住院处理,住院病历内容必需规范完整，如发觉住院医嘱中只有药品医嘱或只有检验、检验医嘱情况引发医保拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。　　九、严格根据要求收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到立即计费，杜绝反复收费和出院当日补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），多种费用记帐必需和病历医嘱相符合。因为乱收费、多收费、反复收费产生医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。　　十、全体医生经过多种渠道充足了解医疗保险相关政策，医院定时对医保工作进行检验公告，对最新医保政策、文件等立即组织进行院内组织学习。　　十一、管理中心所提供终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求立即下载和修改程序，立即上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度要求者，按职员奖惩条例处理，并全额负担医保拒付款。医保工作制度1、认真落实实施国家、劳动保障部门颁布城镇职员医疗保险各项配套政策和管理措施。2、不停提升基础医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效服务。3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 书》各项要求，严格根据协议要求开展医保管理工作。4、严格根据《医疗保险定点机构计算机局域网运行 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真推行岗位职责。5、坚持数据备份制度，确保网络安全通畅。6、正确做好医保数据对帐汇总工作，月终根据上传总额结回费用。医保工作职责1、认真落实实施医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作规章制度。2、努力学习、宣传医保政策要求，提升业务素质。主动主动支持、配合和协调医保部门各项工作，并结合实际运行情况提出意见和提议。3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职员、医院等多方面关系，为医保患者营造一个通畅绿色就医通道。4、依据相关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基础医疗确保和优质医疗服务。5、规范医疗行为，确保医疗安全，确保工作序运行。6、设专员负责计算机医保局域网管理和维护，确保计算机硬件、软件和系统正常运行。医保计算机系统管理员职责1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路分布，熟练掌握全站医保计算机设备运行状态。能排除通常故障。对重大系统故障要立即联络相关部门立即处理，并如实统计。2、负责医保系统软件日常维护，定时对主机系统资源和数据库资源维护和管理，并对病毒做好预防方法。3、认真学习医保各项要求，熟练使用应用程序，常常对目录库进行必需检验及维护。4、对新增及有疑问药品和诊疗项目，立即作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。5、定时向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，方便进行查对。6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。医保门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分） 1、认真核实医保病人IC卡，正确输入病人基础信息。2、严禁私自涂改医保百分比、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人医疗费用应在认真仔细审核基础上严格根据医保要求进行录入及结算。3、负责核查医保病人真实性。4、工作期间不许可其它非操作人员进行违规操作。确保系统正常运行，规范、正确进行计算机操作。5、当日工作完成后，应立即汇总医保和非医保收费金额，并将收费立即解交银行。医保病历管理制度一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到住院病员检验汇报等结果于二十四小时内归入住院病历。病员出院后住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。   二、急诊留观病历和住院病历分别编号保留。入院病历、入院统计及全部主观病历应标注连续页码。   三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。   四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室流经过程中，应严格签收制度。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专员负责携带和保管。六、病历借阅：1、除包含病员实施医疗活动医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得私自借阅病员住院病历。2、本院正式医务人员（含有处方权硕士）一次借阅不得超出20份；协议医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超出2份。借阅病历应立即归还，借阅最长时限不超出5天。3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得她人代借、转借。4、借阅者应珍惜病案，确保病案完整。丢失病案者将视情给经济和行政处罚。5、本院医师调离，转业或其它原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。八、病历复印（在医务人员按要求时限完成病历后给予提供）：1、对下列人员和机构复印或复制病历资料申请应该受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。2、受理申请时，申请人根据要求应提供相关证实材料：（1）申请人为病员本人，应该提供其有效身份证实。（2）申请人为病员代理人，应该提供病员及其代理人有效身份证实及代理关系法定证实材料（3）申请人为死亡病员近亲属，应该提供病员死亡证实及其近亲属有效身份证实及近亲属法定证实材料。（4）申请人为死亡病员近亲属代理人，应该提供病员死亡证实、近亲属及其代理人有效身份证实、近亲属关系法定证实材料、代理关系法定证实材料。（5）申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实，病员本人或其代理人同意法定证实材料；病员死亡，应该提供近亲属或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，由公安、司法机关向医教部出具采集证实法定证实及实施公务人员有效身份证实后方可给帮助办理。4、能够为申请人复印或复制病历资料包含：住院病历入院统计、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计。九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其相关人员在场情况下封存病历。封存病历由病案室负责保管。封存病历能够是复印件。医保处方管理制度１、凡医保使用药品处方须经主管业务院长审批后方可配发。２、处方必需用钢笔书写，项目填写完整，字迹清楚，并有医师署名。如需更改，医师必需在更改处署名。３、不符合要求或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。４、每张处方限三日量且不能超出五种药品，慢性病可开七日量，并实施处方限额管理。５、毒、麻、限剧药品处方必需使用专用处方笺，其用量不得超出要求常见量。６、处方当日有效，若超出期限须经医师重开处方方可调配。７、处方应天天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保留。通常处方保留十二个月备查，麻醉药品处方保留三年备查，毒性及精神药品处方保留二年备查。医保病人身份查对制度1、临床科室收治参保病人必需查对病人身份，预防冒名顶替。2、查对被保险人资料后将病人IC卡及身份证实文件复印件附在病历中。3、被保险人出院后其IC卡及身份证实文件复印件应附在病历中归档。4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人IC卡及身份证实文件复印件可重新复印附在运行病历中。医疗保险病历、处方审核制度1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理要求，审核无误后办理出院。2、出院后全部病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。3、医保办定时到病房检验医疗保险患者诊疗情况。4、每个月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理措施》及《医保管理处罚标准》进行管理。医保领款人签字制度1、对于直算患者赔偿款由本院出纳发放。2、医保赔偿款标准上应由患者本人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）及相关单据前往医保办公室进行核实后领取；3、工作人员查对其医保本、IC卡和身份证无误后，由本人签字领取，并填写身份证号和联络电话；4、患者本人因故不能签字，可在查对其相关证件后，以印鉴替换签字，并填写身份证号和联络电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人身份证，并填写身份证号和联络电话.医保病人就诊步骤(门诊)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡）前往定点医疗机构门诊；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，开具处方；（四）、收款室划价，刷卡；（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；（六）、发药，病人遵医嘱。(住院)（一）、病人持有效证件（医保本、IC卡、身份证）前往定点医疗机构；（二）、医生查验证件；（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊疗提议书；（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊疗提议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；（五）、患者入院接收诊疗，医保工作人员日常监督；（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续医保财务管理制度一、严格遵守国家各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。二、认真落实实施中央、省、市、医保工作财务政策，遵守各项规章制度。三、按电脑自动生成上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。四、每个月公告一次本单位住院补助兑付情况。全方位接收职能部门审计和群众监督。五、负责医保中心交办各项任务。六、加强院内财务监督检验和业务指导，确保赔偿资金运行安全。七、负责院内发票、卡、证、表册管理和监督。八、配合做好卫生、财政、审计等相关部门对医保基金收支和结余情况监督检验工作。