自我健康状况监测表自我健康状况监测表PersonalHealthMonitoringForm姓名Name：_________________,护照号PassportNo.:_________________7天7Days日期日/月DateD/M额头¨腋窝¨温度Forehead¨Underarm¨Temperature是否与核酸阳性人员有过近距离接触HaveyoubeeninclosecontactwithanyonewhohasbeentestedpositiveforNucleicacid?是否有发热、乏力、呼吸不适等疑似...
自我健康状况监测表PersonalHealthMonitoringForm姓名Name：_________________,护照号PassportNo.:_________________7天7Days日期日/月DateD/M额头¨腋窝¨温度Forehead¨Underarm¨Temperature是否与核酸阳性人员有过近距离接触HaveyoubeeninclosecontactwithanyonewhohasbeentestedpositiveforNucleicacid?是否有发热、乏力、呼吸不适等疑似症状Doyouhaveanysuspectedsymptomsofinfectionsuchasfever,fatigueorrespiratorydiscomfort?是否服用退烧药、感冒药等药物Haveyoutakenanymedicineforfeverorcoldetc.?第1天Day1℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第2天Day2℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第3天Day3℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第4天Day4℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第5天Day5℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第6天Day6℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨第7天Day7℃是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨是Yes¨否No¨本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。Iherebydeclarethattheinformationprovidedistrue,accurateandcomplete,andIamawareofthelegalconsequencesinthecaseofpartialorfalsedisclosures.本人签名Signature：___________联系电话TelephoneNumber:__________
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