新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书（3-11岁人群）新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，严重者可致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，对3岁及以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【接种对象】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为3岁及以上人群。【免疫程序】免疫程序为2剂次，接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成。【不良反应】接种部位不良反应常见疼痛、肿胀，偶见瘙痒、红斑、硬结等；全身反应常见乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛、咳嗽、流涕，偶见呕吐、腹胀、腹痛、头晕、食欲减退、超敏反应、红斑、瘙痒、丘疹等。以轻度反应为主，一般不需处理。详见疫苗说明书。【接种禁忌】本疫苗的接种禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分（灭活的新冠病毒、氢氧化铝、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钠等）过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者或未控制的严重慢性病患者；（4）正在发热者；（5）妊娠期。详见说明书。【注意事项】接种后应留观30分钟，无异常方可离开。如接种后出现不适未能自行缓解，应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。其他事项详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业确定的、承保异常反应补偿保险的保险公司进行补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供您的监护对象的健康状况和是否有接种禁忌等情况。为保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议，请如实提供：1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病4.未控制的严重慢性疾病5.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过丙种球蛋白○是○否（体温℃）○是○否○是○否○是○否○是○否根据您提供的健康状况和健康信息，预检医生提出如下医学建议：○建议接种○暂缓接种○不宜接种预检医生：本监护人已认真阅读以上知情同意书内容，如实提供接种对象的健康状况和健康信息，同意预检医生作出的医学建议。接种对象签名（正楷字体）：所在学校年段班级：接种对象身份证号：联系电话（如有）：监护人签名：联系电话：签字日期：年月日接种单位(盖章):日期：年月日
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