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药品临时采购申请表1药品临时米购申请表申请科室：申购日期：年月日【药品名称】通用名商品名：剂型：规格：单位：申购量：申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：申请理由：申请科室管理小组成员签名：会议日期：年月日药学部门意见：药剂科主任签名：年月日医院药事管理与药物治疗学委员会意见：负责人签名：年月日生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否中标价（元）：零售价（元）：分...

药品临时采购申请表1

药品临时米购申请表申请科室：申购日期：年月日【药品名称】通用名商品名：剂型：规格：单位：申购量：申请人签名：科室负责人签名：计划使用日期：申请理由：申请科室管理小组成员签名：会议日期：年月日药学部门意见：药剂科主任签名：年月日医院药事管理与药物治疗学委员会意见：负责人签名：年月日生产厂家：挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药供货单位：药品采购资料是否齐备：□是□否中标价（元）：零售价（元）：分管院长意见：日期：年月日注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨记录备查。3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意书。［此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好］

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