医院慢性病分级诊疗双向转诊（上转）单

医院慢性病分级诊疗双向转诊（上转）单医院慢性病分级诊疗双向转诊（上转）单（存根）姓名_______性别____年龄____健康档案号_________编号_____转诊原因___________________________________________________转往医疗机构____________________患方联系电话____________转出时间_____年___月___日___时___分患方知情同意签字______转诊医疗机构_________________转诊医生________________……………………………………...

医院慢性病分级诊疗双向转诊（上转）单（存根）姓名_______性别____年龄____健康档案号_________编号_____转诊原因___________________________________________________转往医疗机构____________________患方联系电话____________转出时间_____年___月___日___时___分患方知情同意签字______转诊医疗机构_________________转诊医生________________………………………………………………………………………医院慢性病分级诊疗双向转诊（上转）单编号________患者姓名：性别：年龄：职工医保、城乡医保、自费转诊医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置情况：转诊理由：1．条件所限无法治疗；2．急危重症患者；3．本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；4．按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治；5．其他。转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理患方知情同意签字：转出时间：_____年___月___日___时____分转诊办盖章：转诊医生______转入接受医疗机构：时间：_____年___月___日___时____分接诊医生______

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分类：医药卫生

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