医疗质量管理常用管理工具在PDCA循环中的应用

医疗质量管理常用管理工具在PDCA循环中的应用自贡市第四人民医院质量控制办公室2015-08-05相关要求 三级综合医院评审标准 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 4.1.1.3能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 4.9.5.1科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。 4.11.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。一、PDCA循环 PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。 PDCA循环是按照Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。 PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，每次循环分为四个阶段，八个步骤。作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。（ISO9000：基于事实的决策方法）做什么？→怎么做？PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具 阶段 步骤 质量管理方法和工具 P 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 现状，找出质量问题 *顾客反馈、员工反映、内外部检查、自行对照标准、标杆法、专家咨询。*流程图、直方图、控制图等 找出质量问题的原因 *头脑风暴法、5why法、统计学模型*因果分析图、散点图； 找出主要原因 *选题小组讨论法、统计学模型*排列图 针对主要原因，制定质量改进计划 *5w2h法*对策表 D 实施改进计划   C 检查实施效果 *统计推断技术*直方图、控制图、对策表； A 巩固成绩，形成标准化 制定或修改相应 规章制度 食品安全规章制度下载关于安全生产规章制度关于行政管理规章制度保证食品安全的规章制度范本关于公司规章制度 提出尚未解决的遗留问题  二、常用质量管理工具调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表路径图什么时候用用于什么？（一）调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 下来的一种方法。 2、用途 收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。 安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。 ——毛泽东：没有调查研究就没有发言权3、应用步骤 明确调查目的。 设计和制作调查表。（什么信息？） 确定调查 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料收集方法和调查员等。（有代表性的、真实的信息？） 现场调查。 资料录入、整理和分析。（二）分层法(分类统计法)1、定义是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2、用途 可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。 有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。3、应用 分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。 分层依据（因素）： 按不同时间、不同班次分层。 按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。 按使用仪器设备或耗材分层。 按不同诊疗操作、程序分层。 按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。 按不同病种或病例分型进行分层。病历质量失控原因分类统计 病历评价基本情况（结果） 病历质量主要缺陷频度（追踪） 出院科室 抽查例数 甲级病历 乙级病历 丙级病历 甲级率% 首页信息 入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 查房记录 手术相关 医嘱与病历书写 缺陷小计 A 20 17 3 0 85 4 6 24 2 7 6 49 B 20 9 11 0 45 19 5 9 13 13 18 4 81 C 21 13 8 0 62 19 22 15 4 1 7 1 2 71 D 21 15 6 0 71 20 20 7 6 11 8 4 76 E 21 16 5 0 76 6 39 13 1 3 2 2 66 F 20 14 6 0 70 14 8 4 15 13 16 6 76 G 19 11 8 0 58 22 3 9 7 8 9 13 71 H 20 16 4 0 80 4 11 20 4 4 2 12 57（三）流程图1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。符号含义定义活动某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策决定是否接受某一提案（评估）终止流程终止是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图三级综合医院评审标准实施细则中涉及流程管理388处其中169项为C条款（必须条款）急诊科己按照该方法制作EICU检验检查报告处理流程图*2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。 3、绘图步骤 识别过程的开始和结束； 观察从开始到结束的整个过程； 分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）； 利用规定的符号画出流程图（Visio软件）测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。4、流程图分析整个流程是否因为过时而需要重新设计？某些环节或步骤能否省略、简化、合并？是否存在工作或服务延误？操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？流程的“瓶颈”是什么？发生的时间和地点？(四)直方图1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。3、绘图步骤（SPSS、Excel等软件）收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。4、直方图分析 形状是否符合正态？（依据正态分布原理） 位置是否符合规范？临床路径方案的设计（五）控制图1、定义控制图又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。3、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线 正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05） 偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。绩效考核方案对某临床科室平均住院时间的测算资源占用安全风险入院指征标准化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差二季度绩效考核正态分布图中心线值=全院平均考核分97.09分，利用统计学公式STDEVP计算标准偏差2.38(P>0.1)二季度绩效考核正态分布图中心线值=全院平均考核分97.09分，标准偏差2.38，二季度绩效考核偏态分布图去除极值后考核分数中位线值=96.7分二季度绩效考核偏态分布图中位线值=96.7分1-9月某科室质量指标分析（控制线）客观因素主观因素4、控制图分析（1）控制状态 多数点集中在中心线附近。 少数点落在控制界限附近。 点分布呈随机状态,无任何规则可循。 没有点超出控制界限之外。（2）失控状态 点在控制界限的线外。 点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。点呈单侧连续集中出现趋势①点在中心线的单侧连续出现7点以上时。 ②出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。③七点连续上升或下降的倾向时④出现的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时⑤出现的点,有周期性变动时控制区域的分布及风险程度评估安全区域（受控）风险区域（失控）可控区域（变异）⑥3点中有2点在A区或A区以外者⑦5点中有4点在B区或B区以外者⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者⑨连续14点交互一升一降者（振幅大）⑩有1点在A区以外者（六）因果图1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。 2、用途寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，从根本上解决质量问题。质量问题3、绘图步骤（为什么？）质量问题3、绘图步骤（怎么做？）人机料法环？4、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。头脑风暴法的4原则： 禁止批评和评论； 提倡自由发言，畅所欲言； 发言越多越好，提出尽可能多的原因； 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想（搭便车）。5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。5Why的分布层次现在存在的问题（现状）某科室抗菌药物使用强度超标看得到的,可感觉,可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(暂时)n次因(远因)治本对策(永久)为什么超标？（追踪）現象改善行动环境操作设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物影响患者安全的原因分析安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员利用Word制作5、案例药物控制指标失控原因及对策监管不力（七）排列图1、定义它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量管理专家Juran应用到质量管理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途 找出关键的质量问题； 找出引起质量问题的关键原因。3、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表—医疗不良事件分析•••••••绩效考核主要扣分项排列图利用EXCEL两轴柱图或两轴折线图制作关键考核项目与权重 一、医疗安全（20） 二、医疗质量（30） 三、医德医风（10） 四、工作效率（11） 五、合理医疗（12） 六、科研教学（8） 七、人力资源（4） 八、科室管理（5）4、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。(八)散点图1、定义在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。2、用途验证质量问题与原因之间关系。3、绘图步骤（SPSS软件或Excel） 确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。 搜集二者的成对数据，一般不少于30对。 标明X轴与Y轴。 描点作图。 分析变量的相关程度。4、散点图分析工龄患者满意度得分30分0100二季度绩效考核结果分布利用EXCEL散点图制作正相关关系（管理好X，就可以管理Y）负相关关系（管理好X，就可以管理Y）有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）（九）对策表1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表（进度表）。2、用途制定质量改进计划。3、应用利用“5W2H”法提出质量改进计划： Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？ What：改进什么（目标）？ Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？ When：什么时间开始，什么时间结束？ Where：改进地点？ How：具体改进措施和办法？如何评价效果？ Howmuch:需要多少钱？控制药物不良事件的对策表 主要原因 对策 负责部门 开始时间 完成时间 急救制度不健全，职责不清晰 1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案 医务部 2014.7.23 2014.8.1 药物不良反应报告制度不落实 造影剂过敏反应报告专人负责 放射科 2014.7.23 2014.8.1 急救设备管理不到位 1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置 护理部医务部药剂科设备部 2014.7.23 2014.8.31 缺乏急救训练和演练 1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核 人力资源医务部放射科 2014.8.1 2015.2.28 医患沟通不到位 1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择 医务部放射科 2014.8.1 2015.2.28（十）路径图（临床路径） 临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。 临床路径是贯彻循证医学证据的工具 临床路径是贯彻诊疗常规的工具 临床路径是质量管理的工具 临床路径是质量控制的工具 临床路径是保证病人安全的工具 临床路径是控制费用的工具质量管理工具在PDCA循环中应用总结 质量管理工具 主要用途 调查表 数据收集 分层法 数据整理 流程图 根据服务流程，发现系统问题。 直方图 根据质量静态分布，发现质量问题。 控制图 根据质量动态监测，发现质量问题。 因果图 寻找产生质量问题的原因和对策 排列图 找出主要质量问题或主要原因 散点图 验证质量问题与原因之间的关系 对策表 制定质量改进计划 路径图 制定标准化临床诊疗方案，规范医疗行为用好质量管理工具需要大量的统计数据质量管理工具所需的图表资料的制作并非都需要一些特殊应用软件才能完成利用Office办公软件，可以轻松完成以上管理工具所需的图表资料的制作感谢聆听*