慢性病人的肺炎与流感的免疫预防 ppt课件

慢性病人的肺炎与流感的免疫预防肺炎球菌疾病非常重要的健康威胁*目录 慢病流行状况 肺炎和肺炎疫苗接种 流感和流感疫苗接种一、慢性病流行状况快速城镇化社会决定因素对慢性病的影响29748元381元快速工业化人均GDP1978年2010年快速老龄化快速城镇化18%50%55%1978年2010年2015年2000年2010年10.33%13.26%带来生活方式的快速转变*在中国，影响慢病的主要社会决定因素是：工业化、城镇化和老龄化。改革开放以来，人均国民生产总值（GDP）从1978年的到2010年，人均国民生产总值约增加了80倍。中国人口城镇化率从1978年的18%提高到2010年的50%，32年提高了32个百分点。中国已经进入老龄化社会。老龄化程度早于工业化。2010年中国老龄人口占13.26%。快速工业化、快速城镇化、快速老龄化带来生活方式的快速转变。2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）慢性病：我国主要致死原因**2006年中国卫生事业发展情况统计公报，2006年城市居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍，尽管恶性肿瘤已经跃居第一，但心脑血管疾病仍然是我国主要致死原因。我国庞大的慢性病高危人群中国心血管病报告2010人数（亿）Chart1 2 0.92 2 2.4 3.5系列1Sheet1 系列1 高血压 2.00 糖尿病 0.92 血脂异常 2.00 肥胖/超重 2.40 吸烟 3.50 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。**人口老龄化趋势 在中国11个省/城市中，老年人口所占比例高于的平均水平。其中的大多数省/城市位于东海岸地区。这对当地的医疗保险系统将是一种日益增重的负担烟草暴露、空气污染数据来源：2004、2007、2010中国慢病行为危险因素监测现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率现在吸烟率现在每日吸烟率2010年男性居民现在吸烟率较2007年下降了7%，男性现在每日吸烟率下降了4%。男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升总计男女*2010年中国慢病行为危险因素监测数据显示，男性居民现在吸烟率较2007年下降7%，男性现在每日吸烟率下降了4%，男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升。(死亡率按2000年世界人口年龄结构进行标化)我国脑血管疾病死亡率在所列国家中最高，比欧美国家高4-5倍，比日本高3.5倍;我国恶性肿瘤死亡水平接近美国、英国、法国，高于日本、澳大利亚、印度和泰国；我国呼吸系统疾病死亡水平高于各国;我国心脏病死亡率水平低于印度，接近美国和英国，明显高于日本、法国、澳大利亚和泰国。中国与部分国家常见死因死亡率（1/10万） 国家 总计 脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心脏病 损伤中毒 消化系统疾病 内分泌营养代谢疾病 泌尿生殖系统疾病 围生期疾病 传染病和寄生虫病 中国 661.5 149.4 139.5 110.3 100.1 62.0 17.9 11.5 9.1 - 14.2 美国 543.5 31.9 134.4 38.6 123.5 46.8 20.6 24.7 12.1 7.3 16.0 日本 364.3 45.0 119.2 16.0 38.2 39.4 15.1 7.5 7.7 0.5 8.2 英国 516.8 43.7 142.7 34.4 106.0 25.6 25.8 9.3 6.7 5.7 5.1 法国 442.9 28.2 141.6 19.3 46.9 48.4 23.6 15.9 6.4 3.9 7.4 澳大利亚 417.0 33.4 126.9 24.3 84.8 35.2 13.5 15.4 8.0 5.0 6.0 印度 1,291.5 122.0 108.7 88.8 261.2 116.7 43.3 25.0 16.1 57.6 211.3 泰国 856.4 65.1 129.2 69.7 87.5 73.6 31.4 50.6 33.6 11.5 182.5**中国慢性病防治工作规划（2012-2015）8个目标24个指标3项原则7项策略5项保障基本原则：坚持预防为主、防治结合。坚持分工负责、分级管理。坚持关口前移、重心下沉。“工作规划”工作目标（至2015年）高血压和糖尿病患者 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区）。慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）。营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。*行动以社区为平台以全科医生培养为重点以健康档案为手段以信息化为核心以医改公共卫生均等化为抓手以公立医院改革为契机以健康城市为载体以创建示范区为契机以健康生活方式行动为载体以控烟为重点以癌症早诊早治为突破口**应对策略与行动针对营养与慢性病问题，政府出台了很多政策，包括。。。下面重点介绍中国慢性病防治工作规划和全国农村义务教育学生营养改善计划。到2015年，全国孕产妇死亡率要下降到22/10万，这也是千年发展目标的要求；婴儿和5岁以下儿童死亡率要分别下降到12‰和14‰。到2020年，全国孕产妇死亡率要下降到20/10万，婴儿和5岁以下儿童死亡率要分别下降到10‰和13‰。*主要做法1.以社区为平台，实现慢性病防控有效运转。*应对策略与行动*现状： 合格全科医生匮乏。 全国全科医生仅有8万余名，占执业医师总数的4.3%。主要做法2.以全科医生培养为重点，提供规范化慢性病防治服务。培训： 通过对口支援、招聘执业医师、全科医师培训等加强基层人才培养。 逐步建立统一规范的全科医生培养 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，即全科医生“5+3”模式，前5年为临床医学本科教育，后3年为全科医生规范化培养。*应对策略与行动Chart1 95.7 4.3销售额Sheet1 销售额 执业医师 95.7 全科医生 4.3 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。我国也通过培养全科医生，来加强基层卫生服务体系建设。目前我们逐步建立规范的培养制度。如5+3模式。即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。截止2012年1月，全国累计建档9.82亿，其中规范化电子健档8.52亿。3.以健康档案为手段，实现慢性病全程管理。主要做法*应对策略与行动二、肺炎球菌性疾病的流行及疫苗接种*肺炎球菌:比通常认识到的更为常见老年人和肺炎 肺炎是感染相关死亡的最常见原因； USA（2005）： 肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位 50%以上的肺炎患者是≥65岁的老年人 因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage”“Pneumoniaisthefriendoftheaged”WilliamOsler1892**疫苗可预防疾病死亡数(WHO,2003年6月)http://www.who.int/vaccine_research/about/gvrf/Levine_Orin.pdf.肺炎球菌疾病轮状病毒流脑ACHib黄热病乙型肝炎百日咳破伤风脊灰麻疹白喉5岁以内5岁以上合计肺炎球菌疾病全球疫苗可预防疾病的第1位死因10个欧洲国家26篇研究资料，5,961例CAP病原分布情况肺炎链球菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎支原体军团菌流感嗜血杆菌G-肠杆菌鹦鹉热衣原体考斯克斯体金葡菌黏膜炎莫拉氏菌其他WoodheadM.Chest1998;183S-187S510152025％肺炎链球菌－CAP（社区获得性肺炎）首位致病因素％*（CAP-社区获得性肺炎）据美国CDC报道，肺炎球菌是社区获得性肺炎的最常见病因，还是细菌性脑膜炎的第二位重要病因。约占80％。80％的大叶肺炎是由肺炎球菌感染所致，在支气管炎中也约有70％是由肺炎球菌所引起。[JayCButler,etal,PneumococcalPolysaccharideEfficacy.JAMA,1993,270(15):1826-1831]肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因芬兰>60岁人群中社区获得性肺炎微生物学病原谱[1a]Adaptedfrom[1]Jokinenetal.ClinInfectDis.200132(8)研究对象总数(n=140)*肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因这是1981-1982年在芬兰Kuopio省进行的一项为期12个月的以社区为基础的社区获得性肺炎（CAP）的前瞻性调查。[1b]医院报告所有疑似或确诊的肺炎病例，并采集所有的血清和尿液标本。[1c]进行标本 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 以确定微生物病原。共有304例确诊的CAP及可检测的血清标本，其中140例（46％）大于60岁。[1a]在幻灯片上介绍的分析结果仅是60岁以上年龄组人群的情况。34％的病例未明确致病病原体。肺炎球菌是最常见的病原体，占病例的近一半（48％）。其次常见的是肺炎衣原体，共11例。[1a]这一比例显著高于显着高于年轻组（35％）的情况（p=0.04）。[1d]14％的病例分离出1种以上的病原体。[1a]因此，柱图中所占的百分比加起来超过100％。参考文献:[1]JokinenC,HeiskanenL,JuvonenH,KallinenS,KleemolaM,KoskelaM,LeinonenM,RonnbergPR,SaikkuP,StenM,TarkiainenA,TukiainenH,PyoralaK,MakelaPH.Microbialetiologyofcommunity-acquiredpneumoniaintheadultpopulationof4municipalitiesineasternFinland.ClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1141-54.我国肺炎链球菌性疾病的研究情况 我国在18个省、市、自治区27个医院和科研单位从病人标本中分离到712株肺炎链球菌，共有42个血清型，主要流行的8个血清型依次为5（最多）、6、1、19、23、14、2和3型。 最近研究表明： 从肺炎患儿痰中分离到55株细菌，肺炎链球菌占21.82%； 从296例化脑患儿脑脊液、硬膜下积液、血液中培养出104株细菌，肺炎链球菌占7.96%； 在18例反复呼吸道感染患者中，肺炎链球菌阳性率为22.6%； 57例化脓性中耳炎中，肺炎链球菌占31.7%*在中国没有非常系统关于肺炎球菌的研究，1981年中国药品生物制品检验所与WHO合作对我国肺炎链球菌的流行病学进行调研，结论表明在我国流行的主要有8个血清型，这8种血清型都包含在23价的肺炎链球菌多糖疫苗。在最近的研究表明，在小儿肺炎，脑膜炎和中耳炎中有一部分是有肺炎球菌引起的。实验室确诊的细菌性脑膜炎病例构成 74例实验室确诊的细菌性脑膜病例 18(24.3%)为CSF培养结果 62(83.8%)为PCR检测结果 39(52.7%)S.pneumoniae肺炎球菌 26N.meningitidis流脑(predominantlygroupC) 9Hib流感嗜血杆菌急性脑膜炎脑炎监测结果AcuteMeningitisandEncephalitisSurveillance滥用抗生素可导致并加速耐药性的产生 由于各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，而不适当的选用抗菌药、剂量不足、疗程不足、药品质量低劣等同样可导致并加速耐药性的产生抗生素治疗选择性压力肺炎球菌耐药汪复、张婴元主编.实用抗感染治疗学,2004版肺炎球菌多重耐药率可高达88%以上抗菌药物简写:青=青霉素;　阿=阿莫西林;　呋=头孢呋辛;　曲=头孢曲松;　红=红霉素;　亚=亚胺培南。*多重耐药：同时对3种或以上抗菌药物不敏感，抗菌药物包括：青霉素类(包括阿莫西林)、头孢菌素类、红霉素、万古霉素、氧氟沙星、亚胺培南。姚开虎等.中国当代儿科杂志2008;10(3):275-279不同地区肺炎球菌的耐药模式及多重耐药状况株(%) 耐药模式 四地(n=279) 北京(n=63) 上海(n=65) 广州(n=61) 深圳(n=90) 青/呋/红 134(48.0) 16(25.4) 42(64.6) 30(49.2) 46(51.1) 红 35(12.5) 14(22.2) 4(6.2) 6(9.8) 11(12.2) 青/呋/红/曲 30(10.8) 5(7.9) 2(3.1) 12(19.7) 11(12.2) 青/呋/红/曲/亚 19(6.8) 13(20.6) 1(1.5) 3(4.9) 2(2.2) 青/红 16(5.7) 6(9.5) 4(6.2) 1(1.6) 5(5.6) 青/呋/红/亚 15(5.4) 6(9.5) 1(1.5) 5(8.2) 3(3.3) 青/呋/红/曲/阿 9(3.2) 1(1.6) 3(4.6) 3(4.9) 2(2.2) 青/呋/红/曲/阿/亚 8(2.9) 0 4(6.2) 1(1.6) 3(3.3) 其他(8种) 13(4.7) 2(3.2) 4(6.2) 0 7(7.8) 多重耐药* 224(80.3) 42(66.7) 57(87.7) 54(88.5) 71(78.9)279株肺炎球菌的耐药模式分析结果发现，最多见的耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式，占48.0%。从各地耐药模式来看，上海、广州和深圳三个城市的分离株耐药模式相对集中，各约有50%的菌株为耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式。北京分离株耐药模式分布较为分散，耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式仅占25.4%。四地多重耐药率在66.7%-88.5%。*肺炎球菌疫苗接种WHO的建议[1] 7价肺炎球菌结合疫苗: <2岁儿童;以及2-5岁有接种需要的儿童 ≥2岁可接种的23价疫苗的人群: ≥65岁老人,特别是那些生活在养老院等机构中的 之前有确诊的/疑似的肺炎球菌性肺炎病史的 有慢性疾病:心，肺，肝或肾慢性疾病糖尿病，肾病综合征，酒精中毒，脑脊髓液漏… 有免疫缺陷:脾功能障碍或无脾脏先天性免疫缺陷，全身性恶性肿瘤...器官/骨髓移植免疫抑制治疗（包括皮质类固醇） 不推荐常规复种[1]WHO.WER,2003;78(14)*肺炎球菌疫苗接种WHO的建议参考文献:[1]WorldHealthOrganization.Pneumococcalvaccines.WklyEpidemiolRec,2003;78(14):110-9 23价肺炎球菌多糖疫苗在严重的即时反应和潜在的长期的不良后果方面是安全的[2] 没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌症（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）[1,3] 局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）:[3]30-50％的疫苗接种者发生持续1至3天在年轻和中年人中较常见 短时和中度发热并不常见（2％），严重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内[4] 疫苗接种前肺炎球菌多糖抗体较高，有可能更容易发生局部和全身反应[3][1]SPCPneumo231998[2]WHO.WER,2008;83(42)[3]FedsonandMusher.In:Vaccines,4thed.,2004[4]SPPneumo23productprescribing200523价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性*23价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性参考文献:[1]Sanofipasteur.Pneumo23,Polysaccharidepneumococcalvaccine.SPC1998.p1-6[2]WorldHealthOrganization.Pneumococcalvaccines.WklyEpidemiolRec,2008;83(42):373–384[3]FedsonDSandMusherDM.PneumococcalPolysaccharideVaccine.In:PlotkinSAandOrensteinWAeds.Vaccines.4thed.Philadelphia(PA):WBSaundersCoed;2004.p529-88[4]Sanofipasteur.Pneumo23,Polysaccharidepneumococcalvaccine.ProductPrescribingInformation.2005p.1-6在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的 美国CDC应用14年全国监测调查资料表明，肺炎球菌多糖疫苗对老年人和有潜在疾病的人预防侵袭性肺炎球菌疾病有效果 (美国,1978-92)[1a]Graphadaptedfrom[1]Butleretal.JAMA,1993;270(15) 疫苗效果并未随接种时间的延长而降低: 5-8年后71%;≥9年后80%[1b]注：资料为接种14价或23价肺炎疫苗的病例.接种23价肺炎疫苗总的效果60％*在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的采用间接队列研究的方式，使用美国CDC在54医院自1978年至1992年进行的肺炎监测研究资料，对肺炎球菌疫苗的保护效果进行了评价[1c].入选的病例年龄≥2岁，并处于感染严重肺炎球菌疾病的危险中，且了解病例在研究期间罹患了侵袭性肺炎球菌疾病（PID），也了解其接种史。根据其潜在疾病进行分层[1d].总共有2,837例患者纳入研究[1e].通过比较疫苗接种者和未接种者之间肺炎球菌感染的比例计算疫苗效果[1f].对330例疫苗接种者和904例未接种疫苗的人，匹配其年龄，性别及潜在疾病等，进行配对比较分析，对肺炎球菌疫苗的保护期限进行了评估.[1g]参考文献:[1]ButlerJC,BreimanRF,CampbellJF,LipmanHB,BroomeCV,andFacklamRR.PneumococcalPolysaccharideVaccineEfficacy.AnEvaluationofCurrentRecommendations.JAMA,1993;270(15):1826-31最新临床研究：“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年”MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.该研究于2011年9月发表在《HumanVaccine》上，题为:“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”这是2011年9月发表在HumanVaccine上的研究，题为“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”。*接种第1剂PPV23，抗体水平可持续10年MusherDM,etal.Antibodypersistencetenyearsafterfirstandseconddosesof23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine,andimmunogenicityandsafetyofsecondandthirddosesinolderadults.HumVaccine.2011;7(9):919-28.接种第1剂PPV23后，10年中抗体水平持续高于接种前水平*8种血清型包括：3、4、6B、8、9v、12F、14和23F以下我们详细介绍10年后延长研究的研究结果，该图显示的是接种第1剂PPV23后10年中所测的8种血清型IgG抗体的几何平均滴度之和（虚线为未接种疫苗时的8种血清型IgG抗体的几何平均滴度之和），由图可以看出接种第1剂后8种抗体水平之和在10年中均持续高于接种前的水平，表明初次接种23价肺炎球菌疫苗，抗体水平可持续10年。*≥65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的(美国) 老人接种疫苗预防肺炎球菌菌血症的成本效用分析(社会角度)[1a]:[1]Sisketal.JAMA,1997;278(16) 仅在预防菌血症方面，这些结果强烈支持目前美国老年人接种肺炎球菌疫苗的建议注：如果肺炎球菌疫苗的效果包括对非菌血症性肺炎球菌肺炎和对非住院肺炎在内，节约的成本会更大.[1b] 老年人接种肺炎球菌疫苗增加的成本效果比(ICER)和质量调整生命年(QALY)，1993年美元价格 年龄组 增加的成本 获得的增加的质量调整生存日期 ICER ≥85 -8.58 +0.58 节约成本 75-84 -10.91 +0.97 节约成本 65-74 -6.68 +1.48 节约成本 所有≥65岁 -8.27 +1.21 节约成本≥65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的（美国）[1c] 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ： 成本效果分析：衡量增加的成本-效果比（ICER），并把每QALY以1993年的美元价格计算 人群：年龄>65岁的假定队列 干预：接种23价肺炎球菌疫苗[接种率100％；按覆盖88%的血清型；年龄组不同，疫苗效力不同，并岁时间延长而降低，疫苗保护时间按6年；疫苗费用（疫苗+接种）：12美元（1993年美元）与不接种疫苗组进行对照比较 时间范围：2000-2050年（基线和最优情况，贴现率3％，最坏的情况下贴现率5％）进行模拟 角度：社会（肺炎球菌菌血症直接和间接费用） 敏感性分析结果：疫苗成本和效果，贴现率，以及对幸存者未来的费用。进行了3种 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 模拟：基线情况，最好的情况下和最坏的情况。讨论：[1b]本分析没有包含肺炎球菌疫苗在减少肺炎球菌感染的门诊治疗费用和非菌血症性肺炎球菌肺炎住院治疗费用方面的效果。节约成本可能会比目前所了解到的更大。参考文献:[1]SiskJE,MoskowitzAJ,WhangW,LinJD,FedsonDS,McBeanAM,etal.Cost-effectivenessofVaccinationagainstPneumococcalBacteremiaamongElderlyPeople.JAMA,1997;278(16):1333-9 10个欧洲国家中，65岁以上老年人接种肺炎球菌疫苗非常具有成本效果[1a] 这些结果支持在西欧等国家，对老年人广泛接种肺炎球菌疫苗[1a]欧洲老年人接种肺炎球菌疫苗预防IPD有成本效果(10个国家)…0100,000成本效果比(CER)/QALY(€)>65岁人群接种肺炎球菌疫苗的成本效果比(CER)发病率=50/100,000病死率=20%5,00010,00020,00015,000无成本效果[2]中等程度的成本效果可接受的成本效果BelgiumDenmarkEnglandFranceGermanyItalyNetherlandScotlandSpainSweden &Wales22,8479,23917,44417.22817.093 欧洲10个国家与流感疫苗接种同时进行的肺炎球菌疫苗接种预防IPD的成本效果分析[1a]Adaptedfrom:[1]Eversetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2007;26(8)[2]Amentetal.ClinInfectDis,2000;31(2)16,54413.74013.92012.02723,657欧洲10个国家与流感疫苗接种同时进行的肺炎球菌疫苗接种预防IPD的成本效果分析(10个国家)…目的：在10个西欧国家中，确定65岁及以上老人接种肺炎球菌疫苗预防因侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）住院的成本效益[1b]这些国家包括：比利时，法国，苏格兰，西班牙，瑞典，丹麦，英国（特指是英格兰和威尔士），德国，意大利和荷兰。方法:成本效果分析衡量成本-效果比（CER），并把获得的每QALY以欧元价格计算[1c]人群:≥65岁的老年人[1b]干预：接种23价肺炎疫苗发病率:根据每个国家的情况[1c]病死率:根据每个国家的情况[1c]疫苗价格:根据每个国家疫苗的零售价信息[1e]成本考虑:只考虑直接成本。间接成本和未来的医疗保健成本不考虑[1f]结果:在2因素敏感性分析中，考虑发病率为50/10万，病死率为20％分析，成本效益比为€4,778-€16,544每挽回一个质量调整生命年（QALY）[1d]敏感性分析结果:发病率，病死率，与流感疫苗不是同时接种，疫苗效果，疫苗价格和贴现率.[1g]可接受的成本效果:决策者普遍认为干预措施的成本效果比（CER）<2.0万欧元每挽回一个QALY，是可以接受的，同时，每挽回一个QALY花费20,000欧元至10万欧元被认为是中等程度的成本效果[2]参考文献:[1]EversSM,AmentAJ,ColomboGL,KonradsenHB,ReinertRR,SauerlandD,Wittrup-JensenK,LoiseauC,FedsonDS.Cost-effectivenessofpneumococcalvaccinationforpreventionofinvasivepneumococcaldiseaseintheelderly:anupdatefor10WesternEuropeancountries.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007Aug;26(8):531-40.[2]AmentA.BaltussenR,DuruG,Rigaud-BullyC,deGraeveD,ÖrtqvistÅ,etal.Cost-EffectivenessofPneumococcalVaccinationofOlderPeople:AStudyin5WesternEuropeanCountries.ClinInfectDis,2000;31(2):444-50中国肺炎球菌疫苗目前我国使用疫苗种类：23价肺炎球菌多糖疫苗 7价肺炎球菌结合疫苗 2010年疫苗接种报告情况： 23价肺炎球菌多糖疫苗1,762,692剂次 7价肺炎球菌结合疫苗235,037剂次三、流感的流行及疫苗接种*肺炎球菌:比通常认识到的更为常见中国流感的季节性 两种流行模式： 北方冬季流行高峰：温带模式 南方全年流行：亚热带和热带模式ShuYLetal.EmergInfectDis2010EmergenceorreemergenceannuallyfromS.E.Chinaandreseedingoftherestregions?*流感活动情况-全国554家哨点医院ILI监测南方省份北方省份流感病原学监测南方省份北方省份流感疾病负担：仅是冰山一角流感慢性病恶化继发感染其它-痛苦不堪-缺课或缺勤-就医-使用抗生素-住院-死亡*中国南北方城市的季节性流感相关超额死亡 2003-2008年，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率： 北方城市：12.4/10万(范围:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10万(范围:5.5-13.6) 超额死亡率与西方国家和亚热带、热带地区类似 >86%的死亡发生在65岁以上人群 期间，B型流感对死亡影响最大FengLuzhaoetal.BullWorldHealthOrgan2012.荆州2010年4月-2011年3月实验室确诊流感住院率估计中国CDC,未发表数据.Chart1 1948 1477 1023 224 364 90 533 1321 100住院率(1/100,000)年龄组住院率（1/100,000）Sheet1 年龄组（岁） 住院率(1/100,000) <1 1,948 1- 1,477 2- 1,023 5- 224 10- 364 15- 90 50- 533 ≥65 1,321 合计 100 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。中国的流感疫苗接种情况中国市场共17家流感疫苗厂家供应过三价灭活流感疫苗(TIV)（目前14家供应） 5家跨国公司（4家供应） 12家国内公司（10家供应） 2009年最大生产能力为1.263亿人份 裂解和亚单位TIV 采用WHO推荐的北半球疫苗成分 *VaccinecompositionfollowstheWHOrecommendations*流感疫苗市场自2002年显著增长，但似乎受环境因素推动2003SARS2005AvianfluthreatSource:NetsalesafterdeductionofreturnsWithnoexternaldrivers,theaveragegrowthisestimatedat~10%peryear…BJoutbreak-7%中国季节性流感疫苗推荐时间表 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 … 卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见(试行) 卫生部:中国流行性感冒疫苗预防接种指导意见 中国CDC:流感预防控制技术指导意见 /流感疫苗预防接种技术指导意见……*中国季节性流感免疫策略 未纳入计划免疫：自愿和自费 个别地区财政补助或医保政策 北京：2007年开始，免费为≥60岁老人和学生接种 克拉玛依：2008年开始免费为≥60岁老人和3-7岁儿童接种 上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（≥60岁老人）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种 西安、珠海、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中 ……2012-13年度疫苗类型、抗原组份 疫苗类型：灭活疫苗 裂解疫苗：≥6月龄 亚单位疫苗：≥6月龄 WHO推荐的2012-2013年度北半球流感疫苗组份 A/California/7/2009(H1N1)类似株 A/Victoria/361/2011(H3N2)类似株，代替A/Perth/16/2009 B/Wisconsin/1/2010（Yamagata系）类似株，代替B/Brisbane/60/2008（Victory系） 疫苗剂型 婴幼儿剂型：含每种组份7.5μg血凝素，6－35月龄婴幼儿 成人剂型：含每种组份15μg血凝素，成人和≥36月龄儿童建议优先接种人群 原则上，接种单位应为≥6月龄所有愿意接种疫苗的人提供免疫服务 优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群，以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员接种患流感后发生并发症风险较高的人群 孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女 5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿 60岁及以上老年人 心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者 患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制） 18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者 长期居住在养老院和慢性病康复机构的人员*有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员 养老院和慢性病康复机构的工作人员 上述流感高危人员和6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员 医疗卫生保健人员中国流感疫苗优先接种人群的估计*LuzhaoFeng,etal..Vaccine28(2010)6778–6782估计共计5.7亿人，约占全国人口的43% 优先接种人群 人口数（百万） 6～59月龄的儿童 61.3 ≥60岁的老年人 186.1 5～59岁患有疾病，流感感染后容易发生并发症的高危人群 84.0 孕妇 11.6 医务人员 6.2 5岁以下儿童和≥60岁老人的家庭接触者和护理者 136.1 5～59岁患有疾病人群的家庭接触者和护理者 84.0 幼儿园和托儿所工作人员 1.4 合计 570.6禁忌症 对鸡蛋和任何一种疫苗成分过敏的人群 中度或重度急性发热的病人 曾患格林巴利综合征者 其它情况宜咨询医生后，再行接种 其它禁忌症、注意事项等详见疫苗说明书接种注意事项 疫苗应储存于2－8℃，不能冷冻。冷冻后的流感疫苗不能使用 严格掌握疫苗剂型和适用人群的年龄范围 建议接种途径为肌肉注射或深度皮下注射 成人和少年儿童：上臂三角肌 婴幼儿：大腿前外侧肌肉 接种前的告知和询问 接种后应现场留观30分钟 通常接种流感疫苗2周后，可产生具有保护水平的抗体 为保证受种者在流感高发季节前获得免疫保护，建议各地在获得疫苗后尽快安排季节性流感疫苗接种工作，争取在11月底前完成重点人群接种 我国大多数地区，针对个体的疫苗接种服务可贯穿10月至次年3月的整个流感高发季节。华南地区存在秋冬季和次年夏季（7－8月）两个流感流行高峰，针对个体的疫苗接种服务可持续至次年夏季流感高发季节接种时机中国流感疫苗接种的机遇 医疗卫生改革 H1N1大流行应对和H1N1疫苗的接种 经济快速发展 成功经验 北京、克拉玛依、上海、西安、珠海等地的免费政策或高危人群补偿*挑战 加强疫苗接种政策相关研究 疾病对健康和社会影响（疾病的流行病学和经济负担） 疫苗对不同亚人群的保护效果和经济分析 新型疫苗研发 鼓励地方政府制定对高危人群接种的财政补助或医保政策 加强与医疗保健社区的合作，增进对流感和疫苗的认识 加强公众宣传教育，提高对流感和流感疫苗的认识 改善疫苗接种服务（成人免疫、医疗保健服务机构提供接种服务） …… *室内请勿吸烟***谢谢。肺炎球菌疾病非常重要的健康威胁**在中国，影响慢病的主要社会决定因素是：工业化、城镇化和老龄化。改革开放以来，人均国民生产总值（GDP）从1978年的到2010年，人均国民生产总值约增加了80倍。中国人口城镇化率从1978年的18%提高到2010年的50%，32年提高了32个百分点。中国已经进入老龄化社会。老龄化程度早于工业化。2010年中国老龄人口占13.26%。快速工业化、快速城镇化、快速老龄化带来生活方式的快速转变。**2006年中国卫生事业发展情况统计公报，2006年城市居民前十位死因为：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍，尽管恶性肿瘤已经跃居第一，但心脑血管疾病仍然是我国主要致死原因。***2010年中国慢病行为危险因素监测数据显示，男性居民现在吸烟率较2007年下降7%，男性现在每日吸烟率下降了4%，男性吸烟者戒烟率和成功戒烟率呈缓慢上升。**针对营养与慢性病问题，政府出台了很多政策，包括。。。下面重点介绍中国慢性病防治工作规划和全国农村义务教育学生营养改善计划。到2015年，全国孕产妇死亡率要下降到22/10万，这也是千年发展目标的要求；婴儿和5岁以下儿童死亡率要分别下降到12‰和14‰。到2020年，全国孕产妇死亡率要下降到20/10万，婴儿和5岁以下儿童死亡率要分别下降到10‰和13‰。**我国也通过培养全科医生，来加强基层卫生服务体系建设。目前我们逐步建立规范的培养制度。如5+3模式。即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。*肺炎球菌:比通常认识到的更为常见**（CAP-社区获得性肺炎）据美国CDC报道，肺炎球菌是社区获得性肺炎的最常见病因，还是细菌性脑膜炎的第二位重要病因。约占80％。80％的大叶肺炎是由肺炎球菌感染所致，在支气管炎中也约有70％是由肺炎球菌所引起。[JayCButler,etal,PneumococcalPolysaccharideEfficacy.JAMA,1993,270(15):1826-1831]*肺炎球菌是60岁以上人群社区获得性肺炎的主要病因这是1981-1982年在芬兰Kuopio省进行的一项为期12个月的以社区为基础的社区获得性肺炎（CAP）的前瞻性调查。[1b]医院报告所有疑似或确诊的肺炎病例，并采集所有的血清和尿液标本。[1c]进行标本检测以确定微生物病原。共有304例确诊的CAP及可检测的血清标本，其中140例（46％）大于60岁。[1a]在幻灯片上介绍的分析结果仅是60岁以上年龄组人群的情况。34％的病例未明确致病病原体。肺炎球菌是最常见的病原体，占病例的近一半（48％）。其次常见的是肺炎衣原体，共11例。[1a]这一比例显著高于显着高于年轻组（35％）的情况（p=0.04）。[1d]14％的病例分离出1种以上的病原体。[1a]因此，柱图中所占的百分比加起来超过100％。参考文献:[1]JokinenC,HeiskanenL,JuvonenH,KallinenS,KleemolaM,KoskelaM,LeinonenM,RonnbergPR,SaikkuP,StenM,TarkiainenA,TukiainenH,PyoralaK,MakelaPH.Microbialetiologyofcommunity-acquiredpneumoniaintheadultpopulationof4municipalitiesineasternFinland.ClinInfectDis.2001Apr15;32(8):1141-54.*在中国没有非常系统关于肺炎球菌的研究，1981年中国药品生物制品检验所与WHO合作对我国肺炎链球菌的流行病学进行调研，结论表明在我国流行的主要有8个血清型，这8种血清型都包含在23价的肺炎链球菌多糖疫苗。在最近的研究表明，在小儿肺炎，脑膜炎和中耳炎中有一部分是有肺炎球菌引起的。279株肺炎球菌的耐药模式分析结果发现，最多见的耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式，占48.0%。从各地耐药模式来看，上海、广州和深圳三个城市的分离株耐药模式相对集中，各约有50%的菌株为耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式。北京分离株耐药模式分布较为分散，耐青霉素/头孢呋辛/红霉素模式仅占25.4%。四地多重耐药率在66.7%-88.5%。**肺炎球菌疫苗接种WHO的建议参考文献:[1]WorldHealthOrganization.Pneumococcalvaccines.WklyEpidemiolRec,2003;78(14):110-9*23价肺炎球菌多糖疫苗接种的安全性参考文献:[1]Sanofipasteur.Pneumo23,Polysaccharidepneumococcalvaccine.SPC1998.p1-6[2]WorldHealthOrganization.Pneumococcalvaccines.WklyEpidemiolRec,2008;83(42):373–384[3]FedsonDSandMusherDM.PneumococcalPolysaccharideVaccine.In:PlotkinSAandOrensteinWAeds.Vaccines.4thed.Philadelphia(PA):WBSaundersCoed;2004.p529-88[4]Sanofipasteur.Pneumo23,Polysaccharidepneumococcalvaccine.ProductPrescribingInformation.2005p.1-6*在高危人群中使用肺炎球菌多糖疫苗是有效的采用间接队列研究的方式，使用美国CDC在54医院自1978年至1992年进行的肺炎监测研究资料，对肺炎球菌疫苗的保护效果进行了评价[1c].入选的病例年龄≥2岁，并处于感染严重肺炎球菌疾病的危险中，且了解病例在研究期间罹患了侵袭性肺炎球菌疾病（PID），也了解其接种史。根据其潜在疾病进行分层[1d].总共有2,837例患者纳入研究[1e].通过比较疫苗接种者和未接种者之间肺炎球菌感染的比例计算疫苗效果[1f].对330例疫苗接种者和904例未接种疫苗的人，匹配其年龄，性别及潜在疾病等，进行配对比较分析，对肺炎球菌疫苗的保护期限进行了评估.[1g]参考文献:[1]ButlerJC,BreimanRF,CampbellJF,LipmanHB,BroomeCV,andFacklamRR.PneumococcalPolysaccharideVaccineEfficacy.AnEvaluationofCurrentRecommendations.JAMA,1993;270(15):1826-31这是2011年9月发表在HumanVaccine上的研究，题为“老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗第1剂和第2剂后抗体持续10年，及接种第2剂和第3剂的免疫原性和安全性”。*以下我们详细介绍10年后延长研究的研究结果，该图显示的是接种第1剂PPV23后10年中所测的8种血清型IgG抗体的几何平均滴度之和（虚线为未接种疫苗时的8种血清型IgG抗体的几何平均滴度之和），由图可以看出接种第1剂后8种抗体水平之和在10年中均持续高于接种前的水平，表明初次接种23价肺炎球菌疫苗，抗体水平可持续10年。*≥65岁老人接种疫苗对预防肺炎球菌性菌血症是节约成本的（美国）[1c]方法： 成本效果分析：衡量增加的成本-效果比（ICER），并把每QALY以1993年的美元价格计算 人群：年龄>65岁的假定队列 干预：接种23价肺炎球菌疫苗[接种率100％；按覆盖88%的血清型；年龄组不同，疫苗效力不同，并岁时间延长而降低，疫苗保护时间按6年；疫苗费用（疫苗+接种）：12美元（1993年美元）与不接种疫苗组进行对照比较 时间范围：2000-2050年（基线和最优情况，贴现率3％，最坏的情况下贴现率5％）进行模拟 角度：社会（肺炎球菌菌血症直接和间接费用） 敏感性分析结果：疫苗成本和效果，贴现率，以及对幸存者未来的费用。进行了3种方案模拟：基线情况，最好的情况下和最坏的情况。讨论：[1b]本分析没有包含肺炎球菌疫苗在减少肺炎球菌感染的门诊治疗费用和非菌血症性肺炎球菌肺炎住院治疗费用方面的效果。节约成本可能会比目前所了解到的更大。参考文献:[1]SiskJE,MoskowitzAJ,WhangW,LinJD,FedsonDS,McBeanAM,etal.Cost-effectivenessofVaccinationagainstPneumococcalBacteremiaamongElderlyPeople.JAMA,1997;278(16):1333-9欧洲10个国家与流感疫苗接种同时进行的肺炎球菌疫苗接种预防IPD的成本效果分析(10个国家)…目的：在10个西欧国家中，确定65岁及以上老人接种肺炎球菌疫苗预防因侵袭性肺炎球菌疾病（IPD）住院的成本效益[1b]这些国家包括：比利时，法国，苏格兰，西班牙，瑞典，丹麦，英国（特指是英格兰和威尔士），德国，意大利和荷兰。方法:成本效果分析衡量成本-效果比（CER），并把获得的每QALY以欧元价格计算[1c]人群:≥65岁的老年人[1b]干预：接种23价肺炎疫苗发病率:根据每个国家的情况[1c]病死率:根据每个国家的情况[1c]疫苗价格:根据每个国家疫苗的零售价信息[1e]成本考虑:只考虑直接成本。间接成本和未来的医疗保健成本不考虑[1f]结果:在2因素敏感性分析中，考虑发病率为50/10万，病死率为20％分析，成本效益比为€4,778-€16,544每挽回一个质量调整生命年（QALY）[1d]敏感性分析结果:发病率，病死率，与流感疫苗不是同时接种，疫苗效果，疫苗价格和贴现率.[1g]可接受的成本效果:决策者普遍认为干预措施的成本效果比（CER）<2.0万欧元每挽回一个QALY，是可以接受的，同时，每挽回一个QALY花费20,000欧元至10万欧元被认为是中等程度的成本效果[2]参考文献:[1]EversSM,AmentAJ,ColomboGL,KonradsenHB,ReinertRR,SauerlandD,Wittrup-JensenK,LoiseauC,FedsonDS.Cost-effectivenessofpneumococcalvaccinationforpreventionofinvasivepneumococcaldiseaseintheelderly:anupdatefor10WesternEuropeancountries.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007Aug;26(8):531-40.[2]AmentA.BaltussenR,DuruG,Rigaud-BullyC,deGraeveD,ÖrtqvistÅ,etal.Cost-EffectivenessofPneumococcalVaccinationofOlderPeople:AStudyin5WesternEuropeanCountries.ClinInfectDis,2000;31(2):444-50*肺炎球菌:比通常认识到的更为常见EmergenceorreemergenceannuallyfromS.E.Chinaandreseedingoftherestregions?**VaccinecompositionfollowstheWHOrecommendations****谢谢。