(精品医学)糖尿病PPT演示课件

浅谈糖尿病治疗糖尿病分类(ClassificationofDM)（1999，WHO）糖尿病(DM)1型糖尿病(Type1diabetes)2型糖尿病(Type2diabetes)妊娠糖尿病(Gestationaldiabetes)其它特殊类型糖尿病(Otherspecifictypesofdibetes)糖尿病诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断 1糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖） 或 2空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量） 或 375g葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖代谢的分类IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） WHO1999(mmol/L) FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） <6.1 <7.8 空腹血糖受损（IFG）* 6.1～<7.0 <7.8 糖耐量减低（IGT）* <7.0 7.8～<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1糖尿病诊断试验前注意事项 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查 可以筛查糖化血红蛋白（2010年ADA：HA1c≥6.5%）口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开始 无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶于300ml水，5分钟之内服完 儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g 服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 询问有无正在服用激素 已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查 OGTT不能用来监测血糖控制的好坏 OGTT的两个作用： 诊断糖尿病 了解胰岛细胞功能（用100g馒头餐）(OGTT+INS释放或C-肽释放)2型糖尿病治疗——根据体重和血糖水平选择治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 发病机制:1.胰岛素分泌的相对或绝对不足2.胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛β细胞2型糖尿病发病机制示意图累死了！格华止的多个降糖机制是强效降糖的基础FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal.. In Molecularand Cell Biology of Type 2 Diabetesand its Complications.1998;14:161–163二甲双胍作为核心用药,与多种药物联合使用适应症(1)肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；(2)在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；(3)T2D患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜;T1D不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。6、使用造影剂后48小时内或肾功能恢复正常前不能使用不良反应消化道反应主要表现为腹部不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；乳酸性酸中毒在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应促进胰岛素分泌的药物磺脲类作用部位钾离子通道磺脲类药物作用机理通过与胰岛β细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合,关闭KATP,细胞膜去极化,增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。故降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛β细胞。传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3 降糖特点 剂量范围 作用时间 半衰期 适用范围 格列苯脲（优降糖） 作用最强，时间最长低血糖风险最大 2.5-15mg 16-24 10-16 空腹血糖餐后血糖 格列齐特 中等 80-320mg 10-20 6-12 空腹血糖餐后血糖 格列吡嗪 强，起效快， 2.5-30mg 8-12 2-4 餐后血糖 格列喹酮(糖适平) 缓和，持续短95％从肝脏代谢 30-180mg 8 1.5 餐后血糖轻度肾功能不全患者传统磺脲类建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3 降糖特点 剂量范围 作用时间 半衰期 适用范围 格列齐特缓释片（达美康缓释片） 降糖作用逐渐衰减 30-120mg 16 空腹血糖 格列吡嗪控释片（瑞易宁） 双层膜药物释放技术 5-20mg 24 空腹血糖 格列美脲（亚莫利） 葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件胰外作用：改善胰岛素抵抗 1-8mg 24 5 空腹血糖餐后血糖使用条件：尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况：（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症发生某些应激状态，（3）已经出现严重的慢性并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足磺脲类药物的不良反应：低血糖：最常见，老年人尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。促进胰岛素分泌的药物那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2格列奈类药物与受体的结合位点与SU不同，其结合和解离速度更快、作用时间更短、亲和力更强。格列奈类药物格列奈类作用特点 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间短，作用强度强时间0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌(pmol/min)正常2型糖尿病胰岛素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低适应症适用于： 以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。 可用于老年糖尿病患者禁忌 1、T1D患者； 2、T2D患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者； 3、严重肝肾功能不全者； 4、妊娠或哺乳期患者； 5、对格列奈类药物过敏者。延缓葡萄糖吸收的药物：α-糖苷酶抑制剂包括阿卡波糖（Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,倍欣）和米格列醇（Miglitol）。AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，AGI的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。作用机理：淀粉←胰淀粉酶α-糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖寡多糖(-)←α-葡萄糖苷酶葡萄糖吸收入血（血糖）延缓α-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。与磺脲类比较：在降血糖时不刺激胰岛素分泌与双胍类药物不同的是:延缓而不是抑制小肠内糖的吸收AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯适应症α-糖苷酶抑制剂不适合用α-糖苷酶抑制剂的情况 不能单独应用治疗T1D和重型T2D; 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者; 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、均不宜应用本药; 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。 严重肾功能损害（肌酐清除率<25ml/分钟）的患者禁用。 妊娠及哺乳期妇女; 在使用帮助消化的药物注意事项 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,2～3周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; 联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作用。增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类胰岛素抵抗;Ins分泌功能降低(约54%)胰岛素抵抗;Ins分泌功能正常(约29%)胰岛素敏感;Ins分泌功能正常(约1%)胰岛素敏感;Ins分泌功能降低(约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在HaffnerSM,etal.Circulation2000;101:975–980.圣安东尼心脏研究n=1,734随访7年，195人进展为2型糖尿病83%第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物噻唑烷二酮类早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾丁)。临床应用 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU 2.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 3.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。 4糖耐量减低(IGT)的治疗。IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果; 5非糖尿病胰岛素抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。 6目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。临床应用副作用 水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。骨质疏松肝功能异常者慎用选用口服降糖药的技巧 要有空腹血糖和餐后血糖的概念 熟知哪些药物降空腹血糖，哪些降餐后血糖 把降低空腹血糖放在优先考虑的位置 根据糖化血红蛋白判断是空腹血糖升高为主还是餐后血糖为主，结合血糖控制目标和每种降糖药的降糖效力选择合理的口服降糖药以控制空腹血糖为主：二甲双胍：格华止，倍顺，立克糖磺脲类：达美康缓释片(格列齐特)瑞易宁（格列吡嗪控释片）亚莫利(格列美脲)噻唑烷二酮类药物：罗格列酮(文迪雅，罗力，爱能)吡咯列酮（瑞彤）DPPⅥ抑制剂：捷诺维（西格列汀）以控制餐后血糖为主：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）米格列醇片(奥恬苹)伏格列波糖(倍欣)米格列奈钙片格列奈类：瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）那格列奈（唐力）磺脲类：格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（秦苏，美吡哒）随着HbA1C的升高，空腹血糖对HbA1C的贡献率逐渐增加，达标意义大于餐后血糖Diabetescare2003;26(3):881~5100050贡献率(%)<7.37.3―8.48.5―9.29.3―10.2>10.270%30%HbA1c(%)HbA1c达标:空腹和餐后血糖贡献率50%55%60%空腹血糖餐后血糖N=290口服降糖药的降糖效力DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:1–11.联合用药也不会使HbA1c下降超过3% 干预措施 预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动) 1-2 二甲双胍 1-2 磺脲类 1-2 格列奈类 0.5-1.5 噻唑烷二酮类 0.5-1.4 α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 胰高血糖素样肽1类似物 0.5-1.0 DPP-4抑制剂 0.5-0.82型糖尿病控制目标根据年龄，糖尿病病程，并发症，预期寿命，低血糖的发生频率等选择合理的控制目标对于预期寿命较长的患者，在极少发生低血糖的情况下，尽量向理想水平靠拢举例 理想 尚可 差 血糖(mmol/L) 空腹非空腹 4.4~6.14.4~8.0 ≤7.0≤10.0 >7.0>10.0 HbA1c(%) <6.5 6.5~7.5 >7.5 80岁以上初发糖尿病；70-80岁糖尿病病程长且并发症较多 空腹8.0；非空腹10.0；HbA1c7.5-8% 70-80初发糖尿病；60-70糖尿病病程长且并发症较多 空腹6~8；非空腹7~10；HbA1c7.5% 小于60岁糖尿病患者， 空腹4.4~6.1非空腹4.4~8.0；HbA1c6.5-7%HbA1c与平均血糖水平的关系 HbA（%） 平均血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/L 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5超重\肥胖患者3个月后HbA1c>7.0%3个月后HbA1c>7.0%BMI≥24（1）非超重患者3个月后HbA1c>7.0%BMI<24（2）涉及的问题 什么时候启用胰岛素？ 胰岛素注射方案？ 起始剂量如何确定？ 如何调整剂量？ 方案之间的转换？ 低血糖的处理？（尽量避免）2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗，血糖控制无法达标 第1阶段白天OHA＋睡前胰岛素 血糖控制无法达标 第2阶段停用OHA，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标 第3阶段每天多次胰岛素（MDI）胰岛素的常规治疗 1型糖尿病患者（蜜月期） 2型糖尿病患者 生活方式+OAD联合治疗仍未达标者 最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降者胰岛素强化治疗 1型糖尿病 青中年2型糖尿病患者血糖较高者，尤其是新诊断的糖尿病患者。 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 受孕和已孕的2型糖尿病患者高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转胰岛细胞功能不适合强化治疗 发生严重低血糖的危险性增加的患者，如最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison病、β阻滞剂治疗者、垂体功能低下者； 幼年和高年龄患者； 有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)； 有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况； 酒精中毒和有药物成瘾者； 精神病或精神迟缓者。胰岛素剂型汇总 短效胰岛素：诺和灵R,优泌林R（优泌林-常规），甘舒霖R 速效胰岛素类似物：诺和锐，优泌乐 中效胰岛素：诺和林N，优泌林N（优泌林-中效）,甘舒霖N 长效胰岛素类似物：诺和平，来得时 预混胰岛素：诺和灵30R,诺和灵50R,优泌林30R（优泌林70/30）,甘舒霖30R 预混胰岛素类似物：诺和锐30，优泌乐25不同胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度超短效胰岛素常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时） 甘精胰岛素 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素（RI） 15～60min 2~4h 5~8h 速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 10~15min 1~2h 4~6h 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 10~15min 1~1.5h 4~5 中效胰岛素（NPH） 2.5~3h 5~7h 13~16h 长效胰岛素（PZI） 3~4h 8~10h 长达20h 长效胰岛素类似物(甘精胰岛素) 2~3h 无峰 长达30h 预混胰岛素（HI30R,HI70/30）预混胰岛素（HI50R） 0.5h0.5h 2-12h2~3h 14~24h10~24h 预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30) 10~20min 1-4h 14~24h 预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25) 15min 1.5～3h 16~24h胰岛素起始剂量的确定 基础胰岛素：继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0.2U/kg体重/日 预混胰岛素： 起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前，或者早餐前比晚餐前稍多点（比如多2-4u）胰岛素的调整 所有使用胰岛素的患者都需要监测空腹及三餐后2h的血糖 基础胰岛素：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 预混胰岛素： 根据早餐后2h血糖调整早餐前胰岛素，晚餐后2h血糖结合空腹血糖调整晚餐前血糖，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 短效胰岛素： 餐后2h血糖调整每餐前的剂量，每3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标 胰岛素注射方案 胰岛素常规治疗方案： 胰岛素补充方案（口服药+胰岛素） 预混胰岛素或预混胰岛素类似物bid（必要时中午加控制餐后的口服降糖药） 胰岛素强化治疗方案： 三短一中或一长 预混胰岛素类似物tid 胰岛素泵胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素 两种或三种口服降糖药联用后血糖不达标者，加用睡前中长效胰岛素（基础胰岛素），口服药可不变 睡前中效胰岛素或长效胰岛素类似物，白天口服降糖药（主要是控制餐后） 中效胰岛素bid，白天控制餐后的口服降糖药 白天血糖不达标者可改为每天多次注射 举例 诺和龙（糖适平）tid+来得时（诺和灵N或优泌林N）用于老年人比较安全，但是需要残存部分胰岛细胞功能*预混胰岛素常规方案 诺和灵30R或优泌林30R（优泌林70/30）或甘舒霖30R，bid 诺和灵50Rbid 诺和锐30或优泌乐25bid若午餐后血糖控制不好，可加用口服降糖药如诺和龙，糖适平，拜糖苹，二甲双胍等，但是注意使用拜糖苹发生低血糖的处理原则。胰岛素强化方案 诺和灵Rtid+诺和灵N或来得时 诺和锐tid+诺和灵N或来得时 诺和锐30或优泌乐25tid 胰岛素泵举例两个特点：基本符合胰岛素分泌的生理模式和血糖接近正常人调整胰岛素的技巧 为每个病人确定个人的血糖控制目标 把降低空腹血糖放在优先的位置 以三短一长为例，若早餐后血糖比空腹血糖高4mmol/L以内，先调整控制空腹血糖的胰岛素剂量（睡前胰岛素剂量），餐前短效胰岛素剂量暂不变；午餐后血糖看齐早餐后血糖，晚餐后血糖看齐午餐后血糖。 1-2单位短效胰岛素降低约2.8mmol/L(50mg/dl)血糖，决定于胰岛素敏感性。调整胰岛素的技巧 根据平均血糖估计胰岛素初始剂量：平均血糖＜13.8mmol/L时，所选初始剂量约为20-30U/d；如果平均血糖>16.6mmol/L时，初始剂量约为30-40U/d。 HbA（%） 平均血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/L 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5.胰岛素的降糖效力敏感系数（x)=定义：注射1单位胰岛素2－5小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素补充剂量计算 补充量= BG=实际血糖 Y=理想血糖 胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量举例 根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/(胰岛素总量×18) 假设某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500÷(30×18）=2.8mmol/L,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低2.8mmol/L血糖 加6个单位餐前剂量，餐后血糖为12mmol/L，餐后血糖的理想值是8mmol/L 少加胰岛素=(12mmol/L-8mmol/L)÷2.8mmol/L=1.4 即表示该餐前剂量可调整为（6＋1.4）＝6.4个单位谨防低血糖 低血糖症状： 全身软弱，饥饿感，出冷汗，心慌，手抖，头晕。 处理： 意识清楚者：口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每15分钟监测血糖一次， 血糖仍小于3.9再给予15g葡萄糖口服； 若血糖升到3.9以上但距离下一次就餐时间在1h以上，可给予含淀粉或蛋白质食物。 意识障碍者（不讲了）区分黎明现象和苏木杰（Somogyi）现象 苏木杰现象常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病很少见。而且是睡前使用中效胰岛素的1型糖尿病患者。 询问病史（有无夜间低血糖） 查看血糖记录，尤其是晚餐后血糖。常表现为晚餐后血糖较低，而晨起血糖明显升高的现象。 处理：测睡前血糖（胰岛素注射前）和凌晨两三点血糖 苏木杰现象确定后要减少睡前胰岛素注射剂量 黎明现象要增加控制空腹血糖的胰岛素剂量另外：注意识别无知觉性低血糖（主要是老年人）案例 男性，55岁，诊断2型糖尿病6年，近1年开始睡前加用来得时12u，三餐前口服降糖药控制血糖（拜糖苹），最近监测空腹血糖在12mmol/L左右，自觉最近消瘦明显（饮食如常），现身高172cm，体重65kg。1、OGTT+C-P释放试验：2、糖化血红蛋白11.5%3、尿常规：尿糖（4+），尿酮（±）4、肝肾功血脂正常5、尿蛋白肌酐比值：正常如何治疗？ 0分钟 30分钟 120分钟 血糖(mmol/L) 12.5 18.6 25.4 C-肽(nmmol/L) 小于正常下限（0.449） 小于正常下限（0.524） 小于正常下限（1.11）. 制定血糖控制目标： 空腹： 餐后：案例 来得时14u，诺和灵R6utid 用药后第一天空腹血糖8.3mmol/L，三餐后2h血糖分别9.2--14.4--16.5mmol/L如何调整？ 来得时18u，诺和灵R三餐前6-6-6u 次日空腹血糖5.9，三餐后2h血糖12.5--13.6--8.9mmol/L如何调整？ 来得时18u，诺和灵R三餐前8-6-6u 次日空腹血糖6.2，三餐后2h血糖7.4—14.5—9.3mmol/L如何调整？ 来得时18u，诺和灵R三餐前8-8-6u 次日空腹血糖7.6，三餐后2h血糖6.5—11.8—11.4mmol/L如何调整？来得时剂量周调整方案（2468方案） 每周调整来得时剂量直至患者FPG<5.6mmol/L(100mg/dL) 以下情况除外：1)如之前一周内任何时段的血糖≤4.0mmol/L(72mg/dl)，不应再增加剂量；2)如之前一周发生严重低血糖*或血糖值≤3.1mmol/L(56mg/dl)时，应减少来得时日剂量2-4IU*严重低血糖：有低血糖症状且需要他人帮助RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.*简便的个体化的2,4,6,8方案，即根据患者当前的FBG水平，增加对应的来得时剂量，每周调整一次直至FBG正常化<5.6mmol/L(100mg/dl)，Treat-to-Target研究即采用此调整方案；该方案住院和门诊均适用，以FBG为调整依据，简便调整快速达标。 对于初诊的2型糖尿病患者，选择口服降糖药起始还是胰岛素起始的依据： 根据糖化血红蛋白（HbA1c） 有无急性并发症 血糖控制目标 无法进食或饮食不固定的患者或手术病人如何控制血糖？基础和进餐时的胰岛素分泌模式时间餐时胰岛素分泌.*..*简便的个体化的2,4,6,8方案，即根据患者当前的FBG水平，增加对应的来得时剂量，每周调整一次直至FBG正常化<5.6mmol/L(100mg/dl)，Treat-to-Target研究即采用此调整方案；该方案住院和门诊均适用，以FBG为调整依据，简便调整快速达标。.