肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治ppt课件

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七*学习要求1、了解肺痿肺痈咳嗽上气病的概念及合篇的意义；2、熟悉三病的病因，病机及其相互关系；3、掌握三病的辨证论治。 背诵原文1下段、5、6、10、11、12、13、14、15条。*一、概说（一）概念1、肺痿——肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。 病名为《金匮要略》首创； 病位与病机的结合，病位在肺，病机为肺气痿弱不振；分类上有虚寒、虚热之分。 相当于西医肺不张，肺纤维化等疾病。*A肺不张B胸腔积液*一、概说（一）概念 2、肺痈——肺生痈脓，以咳嗽、胸痛、吐脓痰腥臭为主症，由重感风热病邪所引起。 病名为《金匮要略》首创。 迁延病久，伤津耗气者，可转为肺痿。 主要见于西医学的肺脓肿,其他如化脓性肺炎,支气管扩张及肺结核空洞而伴化脓性感染者.*大叶性化脓性肺炎*一、概说（一）概念 3、咳嗽上气——以咳嗽气喘为主的疾病。 病名是症状与病机的结合：咳嗽气喘+上气、气逆。 本篇所论，多是外邪郁表、饮邪内阻及挟有热邪壅气的肺胀证，肺胀，肺气胀满，与单纯的痰饮咳嗽或外感咳嗽有所不同。*（二）合篇意义 1、病位总不离肺； 2、症状又多见咳、痰、喘症和胸部胀满； 3、病因上内伤致病，兼感外邪，外邪往往是诱发因素； 4、病机上存在一定的转化关系。肺痈久不愈，热毒熏灼，肺气阴两虚——肺痿；肺痿重感风热病邪，亦可并发肺痈；咳嗽上气之实证肺胀素蕴痰饮，复感风热，也可发为肺痈。虚实转化* 一、成因、脉证与鉴别 [原文1]问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 一、肺痿*[释义]虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别1、成因发汗伤阴呕吐频作 重亡津液——虚热内生消渴小便利数久咳伤阴——肺痿便难快药下利*2、脉证 主症：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫；寸口脉数——肺热咳——热邪熏灼，肺气上逆 “反有浊唾涎沫”突出鉴别诊断津伤液耗阴虚：干咳无痰或仅见少量稠痰为何有浊唾涎沫？* “饮入于胃，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道下输膀胱，然后水津四布五津运行。”——《内经》 本病病位在肺，肺气痿弱，津液由脾上归，肺痿不能通调水道下输膀胱，津液沉积在肺，变成病理产物虚热熏灼——稠痰；肺若虚冷——稀痰； 突出肺痿的主证：寸口脉数，咳、咳唾涎沫，又表明肺痿有别于单纯的阴虚内热。*2、脉证 肺痈表现：口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。口中辟辟燥——邪热在肺咳即胸中隐隐痛——肺热壅盛，热壅气滞——肺痈早期症状脉反滑数——实热在肺咳唾脓血——热蕴成毒，血瘀肉腐而成痈，痈成脓溃——肺痈的临床典型特征。*“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。” 以脉揭示虚热肺痿与肺痈的性质及其鉴别脉数主热数实数而有力——实热肺痈数虚数而无力——虚热肺痿 肺痿、肺痈里皆有热——脉均数，然一虚一实，故又分无力与有力。*3、鉴别鉴别肺痿肺痈病机虚热实热脉象数虚数实（滑数）症状咳吐浊唾涎沫咳嗽，胸痛，短气咳时无胸痛咯吐腥臭脓血痰，口干渴不明显口中辟辟燥，振寒*（二）虚寒肺痿的证治【原文5】肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。*1、难点：“若服汤已渴者，属消渴。” 虚寒肺痿和消渴的鉴别：提示肺痿为有水饮“水在肺，吐涎沫，欲饮水。”“细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。”*2、证候： 吐涎沫，多涎唾机制：阳虚不能化气，气虚不能摄津 不咳不渴——机体有寒，反应性差 遗尿，小便数机制：阳虚不能化水，上虚不能制下运用：治遗尿应注意肺 头眩：上焦虚寒，阳气不升 其它：脉虚弱，倦怠，舌淡苔白* 病机：肺中虚寒 治法：温肺复气，补虚散寒 方药：甘草干姜汤甘草——补益肺气干姜（炮）——辛温散寒 组方特点：1、甘、辛合用以恢复阳气，温肺复气之法；2、甘草倍于干姜，重在补土——虚则补其母。*二、肺痈一、病因病机、脉症及预后【原文2】問曰:病咳逆，脈之何以知此爲肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。*1、病因：风热病毒根据：“寸口脈微而數，微則爲風，數則爲熱，微則汗出，數則惡寒。” 数则恶寒风伤皮毛，汗出肌疏热伤血脉，卫气相争于里，外无卫气温煦皮毛 脉浮数而恶寒是发痈的主要表现； 本条“脉微而数”，而第1条“脉反滑数”？ 不同病情脉微而数——初起阶段脉反滑数——成脓*二、肺痈2、病理机转有不同变化 根据：“風中於衛，呼氣不入；熱過於營，吸而不出” 意义：先伤卫分，邪浅，正气能逐邪外出；后及营血，邪重，正气不能逐邪外出。3、病程分三个阶段“風傷皮毛，熱傷血脈。風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血爲之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”*二、肺痈分三期①表证期（风热犯肺）——表证加胸痛有定处 症状：恶寒发热有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽时脉微数。 与感冒鉴别：胸胁抽痛，多唾浊沫 ②酿脓期（风舍于肺，邪热壅遏肺气） 症状：咳而喘满，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒，脉滑数或数实。 ③溃脓期（邪毒壅肺，血脉凝滞，腐溃成脓） 咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥，胸痛，时时振寒，苔厚，脉数*二、肺痈4、预后：“始萌可救，膿成則死”临床实际： 脓腥臭减，浓度转稀，咳喘渐平，脉势转静——转归良好 脓痰臭如臭肉，不可近前，咳喘声哑——转归不良*病因病机病理基础：热壅血瘀 感受外邪 痰热内盛病位在肺,病理性质属实、属热.*二、辨证论治（一）邪实气闭【原文11】肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。【原文15】肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之。*（一）邪实气闭【释义】肺痈实证喘甚的治法1、肺痈病因有水饮“此先服小青龙汤一剂乃进”（15条）2、“一身面目浮肿”还见第1条和痰饮篇第2条“咳即胸中隐隐痛”，“水流胁下，咳唾引痛”葶苈大枣泻肺汤有泻水作用3、后世应用肺痈验方多用利水药，如防已。*（一）邪实气闭 证：肺痈多唾浊沫，时时振寒，伴胸满胀，喘咳不能卧，痰涎壅甚，喉中水鸣声，或伴一身面目浮肿，苔黄厚，脉滑数有力。 理：风热邪毒，痰涎壅塞于肺 法：泻肺逐邪 方：葶苈大枣泻肺汤 葶苈——开泄肺气，攻下逐痰。大枣——甘温安中。 加减：表证合银翘散，胸痛甚合千金苇茎汤*（一）邪实气闭使用本方应注意 指征：邪实气闭，见胸部胀满，咳嗽上气，喘鸣迫塞，不得平卧，甚则一身面目浮肿，此外还有咽燥不渴，唾吐浊沫等肺痈症状； 有脓无脓之肺痈，只要属实证，均可用； 无表证可用，若有表证则需解表宣散药； 用药时应注意患者体质。*（二）脓成已溃【原文12】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。【释义】溃脓期证治1、已成脓的根据：时唾腥臭，久久吐脓如米粥2、既已成脓，如何不用峻剂？“久久”——病程长久，有转虚之势3、桔梗汤有排脓解毒的作用* 证：时时唾浊腥臭，久久吐脓如米粥为主证，兼喘而胸满，振寒脉数，咽干不渴 理：热毒蕴肺，蓄结成脓 治法：清热解毒排脓 方药：桔梗汤桔梗——祛痰排脓甘草——清热解毒（可合千金苇茎汤或加鱼腥草、败酱草、银花等）*病案1患者李某，女，42岁，因“反复发热１０天，伴咳嗽３天”入院。入院症见：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，痰中带血，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛，发热，无汗出，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。*肺痈 诊断　1、中医诊断？证型：　风热毒邪侵袭，痰浊壅塞肺气 风热毒邪：发热，咽干，口苦，小便黄，大便秘结，舌质绛，苔黄厚少津，脉数而有力。 已有热入营血之势：痰中带血，皮肤紫斑，神志异常。 痰浊内盛，气机不利：咳嗽咯痰，色黄稠似脓，声音嘶哑、呼吸急促，胸痛。*治法方药泻肺逐邪葶苈大枣泻肺汤葶苈子30，大枣10，炙麻黄5，杏仁15，薏苡仁30，甘草6，天花粉15，北沙参20，芦根20，三七10，赤芍15，金银花10*2、西医诊断：①双肺感染②血小板减少服药后反应：3剂后咳嗽减轻，血痰减少，体温37度。4剂后胸痛，呼吸急促症状消除，咳嗽、咯痰减轻，痰色由黄转白，肺部感染得到控制，精神逐渐好转，开始进食流质饮食。经22天治疗，患者出院。**诊断 病史：感受外邪 发病特点：起病急骤 主要临床症状：高热、寒战、胸痛、咳嗽、咯吐腥臭浊痰等 验痰法：“臭痰在水中，沉者是痈脓，浮者是痰” 验口味法：“肺痈，吐脓腥臭，用黄豆一粒，予病人口嚼，不觉豆之气味，是肺痈也”“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候” 辅助检查：胸片、支纤镜、支气管碘油造影等 *辨证要点 辨病程阶段初期成痈期溃脓期恢复期 辨证候顺逆转折点：溃脓期顺证逆证**肺痈的病理演变 初期:风热（寒）侵犯卫表,内郁于肺,肺卫同病. 成痈期:热壅血瘀,蕴酿成痈。 溃脓期:血败肉腐化脓,脓疡溃破. 恢复期:脓泄之后,邪毒渐清,邪去正虚,阴伤气耗.或脓毒不尽,邪恋正虚,转为慢性.*治则 基本原则：清热解毒，化瘀排脓 初期：“乘初起时极力攻之”、“始萌可救，脓成则死” 成痈期：“以清肺热，救肺气，俾使肺叶不致焦腐，其金乃生，故清一分肺热，即有一分肺气” 溃脓期：“治在利气疏痰，降火排脓”“不出则伤肺,伤肺则死也” 恢复期：“损其肺者益其气”清*【转归预后】 早期诊断,及时治疗,初期病者可不发展成痈. 成痈期若得到部分消散,则病情轻,疗程短. 溃脓期是关键,脓得畅泄为顺. 溃脓期脓不畅泄,症状加重为逆. 大咯血时,慎防窒息. 脓溃流入胸腔,或迁延成慢性,可考虑手术.*【结语】 肺痈是由于外邪犯肺或痰热素盛,郁阻肺络,血滞为瘀,痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓. 本病病位在肺,病理性质属实、属热. 临床以发热、咳嗽、胸痛、咯腥臭浊痰,甚至脓血相兼为其证候特征.据其病理演变过程,分初期、成痈期、溃脓期和恢复期. 清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈病的基本原则.清热法贯穿治疗的全过程,务求邪去正复.* 三、咳嗽上气 （有虚实之分，可见于很多病中，也可单独出现）成因：导致本病的成因很多，范围也较广泛，从本篇有关条文归纳起来，主要有两个方面：内有水饮，外感风寒。热与水饮互结。**三、咳嗽上气一、辨证及预后【原文3】咳嗽上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。* [原文3]：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尢甚。肺胀的预后上气面浮肿—阳气衰微气散于上肩息－－－－肾不纳气脉浮大－－－虚阳外浮下利－－－－阴气下脱阳气衰竭,肺肾呼吸之机将绝阴阳离决死*【原文4】上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。【释义】邪实气壅上逆证的特点及预后肺胀——外感风寒或风热，内有水饮，兼挟郁热，致肺失宣降，气实胀满的实证肺胀转原因：外邪与内饮相合为风水条件：影响到肺的通调功能意义：治肺胀方剂可借用治风水发汗则愈：外有实邪，闭阻于肺——水饮与外邪从汗而解。麻黄为治疗肺胀的主药。*虚喘实喘的鉴别* 鉴别点 虚喘 实喘 起病 缓慢 急 症状 喘而气怯，声低息微，长一息为快 气粗声高，呼出为快 脉象 虚 实二、证治（一）痰饮郁肺 射干麻黄汤 皂荚丸 厚朴麻黄汤 泽漆汤（二）外邪内饮 越婢加半夏汤 小青龙加石膏汤（三）虚火上炎 麦门冬汤*（一）痰饮郁肺[原文6]咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 [释义]论述寒饮郁肺的证治 1、病机：内有水饮，外感寒邪 2、症状补充：以上气为主，胸膈满闷，甚则不能平卧，痰稀白，口不渴，伴恶寒发热，舌苔白，脉浮。 喉中水鸡声——痰阻气道，气触其痰，痰气相击*[原文6]咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 证：咳而上气以上气为主，伴喉中水鸡声，兼胸膈满闷甚则不能平卧，痰稀白，伴轻微恶寒发热或不恶寒发热，口不渴或渴喜温饮，苔白滑，脉浮或浮紧。 理：内有水饮，外感寒邪 法：散寒化饮，温肺止咳 方：射干麻黄汤——治疗寒哮的祖方* 方解射干——祛痰利咽，善开痰结麻黄——宣肺散寒平喘五味子——酸收敛肺气细辛、生姜、半夏——散寒化痰逐饮冬花、紫菀——温肺止咳大枣——安中和药 临床应用 哮喘，老年性肺炎，风水（肾炎水肿）*（一）痰饮郁肺[原文7]咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。[释义]论述痰浊壅肺的喘咳证治时时吐浊——频吐粘稠的浊痰，痰质稠浊、量多1、病因上要重视痰浊壅肺：时时吐浊，但坐不得眠2、辨证上重视浊痰不一定属热（本条属寒）3、本证较射干麻黄汤证病势更急，属邪实重证射干麻黄汤——痰稀而白，有表证皂荚丸证——痰粘稠，无表证* 证：哮喘痰多，稠粘如胶，但坐不得眠，咳痰不爽，伴胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑，舌苔厚 理：浊痰壅肺，阻塞气道，有胶固不拔之势 法：开壅除痰 方：皂荚丸* 皂荚味辛咸,宣壅利窍,其性悍而专攻浊痰。大枣甘温,既能缓皂荚之峻猛,又能固护脏腑之正气。二药合同,能迅速祛除壅阻之浊痰,而又不伤正气。痰浊得除,壅塞即消,肺窍通利,喘咳自平。* 用药注意:皂荚（0.6—1.5g)——味辛入肺，微毒除痰之力最猛，利窍涤痰，药性僄悍，为破积攻坚之峻药。酥炙蜜丸——易于研末，缓解皂荚峻烈之性大枣——和胃护脾“日三夜一服”昼夜给药的方法，持续药力，以早日缓解急重的病情。*（一）痰饮郁肺[原文8]咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。[释义]从脉象上分论咳喘的病位和治法 “脉浮”，多数注家认为是邪在表所致“若咳而其脉亦浮，则外邪居多”——喻昌“脉浮者，风寒病外也”——吴谦“此非在经之表，为邪在肺家气分之表”——徐彬 《金匮要略》论浮脉：主表、里虚、病势趋于上*方解小表龙加石膏汤去桂枝、白芍、甘草加厚朴、杏仁、小麦。麻黄、厚朴——宣肺平喘，泄满降逆麻黄、石膏——发越水气干姜、细辛、半夏——温化水饮石膏——清热杏仁——宣肺降逆平喘小麦——养心安中五味子——收敛肺气*以方测证： 厚朴麻黄汤中麻黄未与桂枝相配——表证轻 石膏配小麦——烦躁更甚 麻黄配杏仁——喘甚 重用厚朴——胸满甚 麻黄与厚朴同用，意不在散寒解表，而是泄满降逆、宣肺平喘。 未选偏于辛散的生姜，而用温化水饮的干姜。细辛、半夏温化水饮——水饮重 本证属于饮邪挟热，上迫于肺，肺气上逆导致的咳嗽上气病。* 证：咳嗽上气，不能平卧，胸满烦躁特甚，喉中不利，如水鸡声，虽胸满而痰不多，或兼轻度恶寒发热，舌苔滑脉浮 理：饮邪挟热，邪盛于上 法：宣肺理气，散饮降逆清热*（一）痰饮郁肺[原文9]脉沉者，泽漆汤主之。[释义]水饮内停，上迫于肺的咳喘证治以方测证，以脉测证1、咳嗽上气2、“脉得诸沉，当责有水，身体肿重”3、小便不利，水肿4、有一定郁热（黄芩），痰可能稍粘稠* 证：表证已罢，咳嗽上气而喘，面目一身浮肿，痰呈泡沫或兼少量粘稠痰，小便不利或乏力，舌苔薄白有津或兼出现根部有黄腻苔，脉沉或沉滑。 理：水饮内盛，壅遏肺气，郁而化热 法：逐水通阳，止咳平喘，扶正消痰清热 方：泽漆汤[临床运用]治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺心病等** 鉴别点 厚朴麻黄汤 泽漆汤 病机 水饮挟热迫肺 水饮内盛 症状 咳喘、胸满烦躁、脉浮 咳喘、身肿、小便不利、脉沉 治则 泄满降逆、宣肺化饮 逐水通阳、化饮降逆（二）外邪内饮[原文13]咳而上气，此为肺张，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。[释义]饮热郁肺，热重于饮的肺胀证治 病因：外感风热，水饮内结，内外合邪 症状：咳而上气——水饮挟热上逆目如脱状——病势急而严重脉浮大——浮而有力*证：咳嗽上气，其人喘，目如脱状，烦躁口渴，或兼发热微恶风寒，有汗或兼恶寒发热，一身疼痛，痰白或黄，脉浮大理：外邪犯肺，饮热郁肺，热重饮轻治法：解表清清热化饮方药—越婢加半夏汤 重用麻、石:石膏多于麻黄，辛凉发散风热，宣肺降气平喘 姜、夏:化里饮降逆气 草、枣:安中调和诸药*[原文14]肺张，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。[释义]外寒内饮，饮重于热的肺张证治 心下有水——饮停于胃脘（素有水饮宿疾） 烦躁——水饮郁久化热 喘——饮邪上逆犯肺 脉浮——感受外邪* 病机：外寒内饮，饮郁化热，饮重于热 治法：解表化饮，降逆平喘，清热除烦 方药：小青龙加石膏汤麻黄、桂枝——散寒解表，宣肺平喘干姜、半夏、细辛——温肺化饮降逆石膏——清郁热除烦五味子——收敛肺气，防肺气耗散太过芍药——配桂枝调和营卫甘草——调和诸药“小青龙是治外感痰喘神方，但加石膏后效力尤增”——《衷中参西录》*鉴别应用* 病因 症候 治法 射干麻黄汤 寒饮郁肺挟表邪 咳而上气，喉中水鸡声 散寒宣肺，化痰降逆 厚朴麻黄汤 饮邪上迫 咳嗽而上气,脉浮胸满 逐饮降逆 越婢加半夏汤 饮热郁肺，热重于饮 咳而上气，目如脱状，脉浮大 清热蠲饮 小青龙加石膏 外寒内饮，饮重于热 烦躁，脉浮 解表逐饮除烦大、小青龙汤证比较* 类别 大青龙汤 小青龙汤 病因病机 风寒外束，阳气失职，饮溢四肢 证候特点 外寒内热，表证重 外寒内饮，表证轻 脉证 发热恶寒，身体疼重 无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧 咳嗽气喘，胸痞干呕，苔白滑，脉弦紧 治则 散寒化饮，清热除烦 温里化饮，止咳平喘大、小青龙汤证比较、* 分类 大青龙汤证 小青龙汤证 病机 寒邪外束，水饮内郁化热 表寒里饮，肺气失宣 证候 发热无汗而喘，烦躁而渴，苔薄黄，脉浮紧 恶寒发热，咳嗽气喘，肢体浮肿，苔白滑，脉弦紧 治法 解表散寒，清热除烦 解表发汗，温肺化饮 方义 麻黄（重）、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣发汗散饮；石膏清热除烦 麻黄、桂枝、芍药、甘草和营解表；半夏、五味子、细辛、干姜温肺化饮，降逆止呕（三）阴虚火炎[原文]火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（10）[释义]咳喘因于虚火上炎的证治* 火逆上气——肺胃津耗，虚火上炎 咽喉不利——虚火灼津，咽喉失润（咽中有痰，干、痰稠难咯） 病机：胃津消灼，虚火上炎，耗伤肺阴 治法：清养肺胃，止逆下气* 方解麦冬——润养肺胃，滋阴液清虚火参、草、米、枣——益气生津夏——化痰浊，降逆气 临床应用 治疗虚热肺痿、痨嗽、胃虚、呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等。***