--PAGE-.word.zl-贫困户精准脱贫档案县区〔开发区〕：乡镇〔街道〕：村名：户名XX：XX市扶贫开发领导小组办公室监制××县区〔开发区〕扶贫开发领导小组办公室制发说明一、本档案由贫困户、村“两委〞成员和帮扶责任人共同填写，所需证明材料要齐全完备；二、档案要严肃、认真填写，县乡扶贫部门应将表内
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向帮扶责任人、村级工作人员及贫困户解释清楚；三、档案均用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔填写，字迹清楚、工整，不得随意涂改；四、档案为贫困户精准脱贫的原始资料，一式两份，由村委会存档一份，帮扶责任人一份。目录XX市贫困户信息表〔1〕XX、户口薄复印件〔2〕低保户、五保户、残疾人证明材料〔5〕因病、因学、因灾致贫等相关证明材料〔6〕2015年家庭人均纯收入证明材料〔8〕帮扶记实表〔9〕脱贫任务完成情况表〔14〕其它相关材料〔15〕---.word.zl-编号：XX市贫困户信息表XX省XX市县〔市、区〕乡镇〔街道〕村填表日期：2015年月日一、根本情况*户主XX〔手印〕*XX*联系*识别标准(单项选择)○国家标准○省定标准○市定标准是否建档立卡○是○否*贫困户属性(单项选择)○一般贫困户○低保户○五保户○低保贫困户*开户银行*银行账号*主要致贫原因(单项选择)○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身开展动力缺乏○其它*其他致贫原因(多项选择)○因病○因残○因学○因灾○缺土地○缺水○缺技术○缺劳力○缺资金○交通条件落后○自身开展动力缺乏○其它*XX*性别*XX或残疾证*与户主关系*民族*文化程度*在校生状况*安康状况〔单项选择〕患病类型〔单项选择〕上年医疗费情况*是否有劳动能力*务工状况*参加居民根本医疗保险情况*是否参加城乡居民养老保险帮扶需求情况〔单项选择〕安康患病且丧失劳动能力患病或治愈后有劳动能力残疾且丧失劳动能力〔有残疾证〕残疾但有劳动能力〔有残疾证〕年老体弱精神病智障其他疾病*务工地点(单项选择)*务工时间(单项选择)产业开展扶持〔种养加、旅游等〕务工就业技能培训医疗救助助学救助残疾救助低保兜底〔符合低保未纳入的〕按国家规定移民搬迁危房改造总费用〔元〕个人负担费用〔元〕乡内乡外县内县外省内省外其他〔务农、学生、军人等〕3个月以下3-6个月6-12个月1年以上无〔其他类〕是否参加个人局部是否由财政全额补助二、生产生活条件*生产条件*耕地〔亩〕*林地〔亩〕*水面〔亩〕*保障生产用电○是○否*保障生产用水○是○否*参加农民合作社○是○否*生活条件*住房面积〔平方米〕*是否危房○是○否*是否有卫生厕所○是○否住房构造(单项选择)○土坯○石头堆砌○砖木○砖混○混凝土距乡镇集市(公里)*是否通生活用电○是○否*是否通播送电视○是○否*燃料类型(单项选择)○柴草○煤炭○液化气○其他距乡镇医院〔公里〕*饮水是否平安○是○否*饮水是否困难○是○否饮水类型(单项选择)○自来水○井水○其他水*距村主干路〔米〕*入户路类型○普通人行道路○普通泥土公路○普通砂石公路○水泥路面公路○沥青路面公路耐用品数量(台)洗衣机冰箱电视机空调摩托车电动车农用机动车*家庭收支情况〔元〕*家庭总收入〔工资性、财产性、经营性、转移性收入总和〕*工资性收入*转移性收入*低保五保*养老保险老龄补贴*财产性收入耕地地力保护补贴子女赡养残疾人补贴*经营性收入*
方案
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生育*生态补偿其他*家庭生产性支出*家庭人均纯收入〔〔家庭总收入-生产性支出〕/家庭总人数〕〔元〕家庭大额支出支出数额〔元〕支出原因○因病○因残○因学○因灾三、帮扶责任*帮扶人XX*帮扶单位名称*单位隶属关系*联系*填表人：联系：*审核人：联系：---.word.zl-XX、户口薄复印件证明材料黏贴处贫困户家庭成员XX、户口本〔户口主页、索引页、个人卡〕复印件。贫困户照片院落照片黏贴处房屋照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四X照片。贫困户照片室内照片黏贴处家庭成员照片黏贴处贫困户照片包括居住院落、房屋、室内及家庭成员四X照片。低保户、五保户、残疾人证明材料证明材料黏贴处残疾人应提供残疾证复印件，二级以上视为丧失劳动能力。因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处因病、因学、因灾致贫等相关证明材料证明材料黏贴处2015年家庭人均纯收入证明材料证明材料黏贴处家庭成员有固定单位的，由单位出具收入证明，加盖单位及主管部门公章，法人签字。农业收入、种植收入、养殖收入、务工收入、赡养费收入及其他证明由所在村出具，加盖村委会公章，主要负责人签字。2016年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系帮扶方案一季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日二季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日三季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日四季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日2017年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系帮扶方案一季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日二季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日三季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日四季度工作情况责任人签字： 户主签字：年 月 日2018年帮扶记实表帮扶责任人姓 名单 位职 务联系稳固方案：落实情况责任人签字： 户主签字：年 月 日脱贫任务完成情况脱贫结论：户主〔签字〕： 帮扶责任人〔签字〕：第一书记或扶贫工作组组长〔签字〕： 村〔居〕支部书记〔签字〕：乡镇〔街道〕党委书记〔签字〕：年月日其它相关材料材料黏贴处其它相关材料材料黏贴处
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