颅内脑动脉瘤的诊断和治疗

颅内动脉瘤的诊断和治疗莒县人民医院神经外科田茂伟第一部分概述发病情况 发生率：成人尸检1％～6％ 破裂出血发病率：6～35.6/10万人 发病高峰：40～70岁 女性多于男性自然史无症状者：年破裂出血率1%～2%有症状者：年破裂出血率6%左右破裂脑动脉瘤的自然病程明显差！再出血率48小时内：6%两周时：累计达21%年再出血率：3.5%出血后病死率第一次出血：15%～30%第二次出血：65%第三次出血：85%出血动脉瘤：直径5～15mm，平均10mm巨大动脉瘤：出血率下降，但预后更差前循环：5年病死率80%后循环：5年病死率100％发病因素 先天性因素 动脉硬化 感染 创伤 其他因素临床分类根据动脉瘤部位 Willis环前部循环颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉 Willis环后部循环 椎动脉、基底动脉、大脑后动脉LocationofAneurysms临床分类根据动脉瘤大小小型：＜5mm中型：5mm～15mm大型：15mm～25mm巨型：＞25mm临床分类根据动脉瘤病理囊性动脉瘤夹层动脉瘤梭形动脉瘤假性动脉瘤囊性动脉瘤特点 起源于动脉分叉处，通常位于某一分支（如后交通动脉）的起始端 瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致 位于载瘤动脉弯曲的外侧缘 瘤体附近常伴有穿通小动脉 有瘤颈DiagnosticCerebralAngiographyAnteriorCommunicatingArteryAneurysmRightICAangiogram,obliqueviewLeftvertebralangiogram,lateralview囊性动脉瘤病理学：无中层，弹力层缺损，瘤壁仅内层和外膜。动脉瘤底部更容易出血。夹层动脉瘤特点I型：位于动脉壁内膜和中层之间真性管腔狭窄，动脉瘤假腔不显影血管造影：“线征”（stringsign）II型：位于动脉壁中膜与外膜之间真性管腔狭窄，伴动脉瘤假腔内有造影剂滞留、显影，无瘤颈夹层动脉瘤特点MRI 血管腔内有内膜瓣 瘤内有双腔 假腔内有亚急性血块夹层动脉瘤梭形动脉瘤 沿血管长轴方向动脉壁异常的不规则扩张 血管造影上可显示异常扩张和弯曲的管腔 特殊类型：“蛇形动脉瘤”梭形动脉瘤巨大蛇型动脉瘤假性动脉瘤 动脉壁破裂后形成的血肿腔 无瘤颈 周围是血肿壁，非动脉壁假性动脉瘤20%的患者为多发颅内动脉瘤第二部分诊断症状和体征未破裂动脉瘤 神经系统局灶体征占位效应、血栓栓塞 偶然发现破裂动脉瘤 前驱症状和体征头痛、眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹、恶心呕吐、头晕 半数在出血前一周内发生破裂动脉瘤 蛛网膜下腔出血剧烈头痛、恶心呕吐、癫痫意识障碍或精神症状体征：脑膜刺激征、锥体束征眼底出血、局灶体征破裂动脉瘤 颅内血肿（脑实质内、脑室内） 局灶体征 昏迷Hunt-Hess分级 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级：头痛较重，颈强直，或有动眼神经等脑神经麻痹症状 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状 四级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直等 五级：深昏迷，去脑强直，濒危状态腰穿脑脊液检查 仅用于头CT检查阴性者 操作损伤与SAH区别主要在于：①连续放液，各试管内红细胞计数逐渐减少②如红细胞＞250000/ml，将出现凝血③无脑脊液黄变④RBC/WBC比值正常⑤不出现吞噬红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞 脑脊液黄变是CSF中蛋白含量高或含有红细胞降解产物，应采用分光光度计检查，避免肉眼检查遗漏。 一般在出血后12h~2周，脑脊液黄变检出率100%，3周后70%，4周后40%。影像学检查CT扫描 明确有否蛛网膜下腔出血（SAH）及程度，提供出血部位的线索 结合增强CT检查，有时能判断出血病因，如显示增强的AVM或动脉瘤的占位效应 能了解伴发的脑内、脑室内出血或阻塞性脑积水 随访治疗效果和并发症的发生CTScanAnteriorCommunicatingArteryAneurysmCTScanshowingSAHAngiogram,obliqueviewMRI 对颅后窝、脑室系统少量出血以及动脉瘤内血栓形成、判断多发动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。 但价贵、操作不便是其缺点。MRScanSubacutehematomasurroundingarupturedrightMCAaneurysm 头颅CT、CTA急性出血期 头颅MRI、MRA未破裂动脉瘤 TCD血流动力学改变、脑血管痉挛黄金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 选择性全脑DSA要求：四血管、多角度旋转和三维重建时机：SAH的3天内或3周后阴性者：2周后、2个月后复查第三部分治疗治疗方法的选择治疗方法一开颅手术夹闭 传统方法，为大部分神经外科医生所熟悉，比较普及 疗效确切，夹闭成功不复发 部分动脉瘤手术风险大，成功率低 要求病人病情稳定，延误抢救时机 创伤较大治疗方法二介入手术栓塞 微创方法，对病人不良影响少 对病人病情要求低，便于开展急救，防止致命的再出血 方法较新，大部分神经外科医生不熟悉 需长期随访，疗效有待提高原则一选择治疗方法应根据病人的全身情况 病人全身状况好，心、肺、肝、肾等重要脏器功能好，能耐受开颅手术，出血后脑功能损害不太重，或没有出血史的病例，可选直接手术，也可选血管内栓塞治疗。 病人全身情况不佳时，应优先考虑血管内栓塞治疗，因为对病人的创伤和干扰较小。原则二应根据血管造影所见动脉瘤的部位、形态、有无血管痉挛和脑内血肿等选择治疗方法 前循环动脉瘤，位于颈内动脉床突段以上，宽颈动脉瘤、大型动脉瘤、不规则形态动脉瘤、微小动脉瘤，应优先考虑直接手术 对于这些部位的窄颈规则动脉瘤则可以选直接手术，也可选栓塞治疗后交通动脉瘤前交通动脉瘤 如动脉瘤位于颈内动脉床突段以下或位于后循环系统，手术难度大，选血管内栓塞治疗。 血管造影如有明显脑血管痉挛，一般不行直接手术；但可行血管内栓塞治疗，严重脑血管痉挛影响微导管进入动脉瘤时，则不适宜行血管内栓塞治疗。 颅内有较大血肿形成，因颅内压增高而危及病人生命时，也应直接手术或在血管内栓塞动脉瘤后再行手术清除血肿。颈眼动脉瘤支架＋微弹簧圈部分栓塞 血管迂曲及动脉硬化各种原因造成的动脉管腔过分狭窄动脉瘤太小，导管无法进入动脉瘤颈过宽，再塑形技术和血管内支架置入也存在一定的困难。血管内治疗禁忌证 动脉瘤位于大脑前动脉或中动脉的远侧段，导管进入有困难，而外科手术夹闭相对较容易 巨大动脉瘤微弹簧圈栓塞无法使动脉瘤腔完全闭塞，或完全致密栓塞后可能导致占位效应或使原有占位效应加重者血管内治疗禁忌证bypass+BOT原则三应根据手术者本人的特长、经验及医院的设备条件 如擅长手术者，可首选直接手术。 如擅长血管内治疗者，可首选血管内栓塞治疗。 如手术者所在医院不具备血管内栓塞治疗条件，则不能行血管内栓塞治疗；如不具备相应的显微手术条件如中、高档手术显微镜等，也不能行直接手术。原则四应根据病人的经济承受能力 有些病人无能力支付必需的导管、微导管及血管内栓塞材料费用，只好采用直接手术。一侧入路夹闭双侧动脉瘤安全和疗效兼顾的原则介入和手术紧密结合，互相支持，互相促进，共同发展，造福病人。治疗时机的选择早期病因治疗 动脉瘤破裂后2周内再出血的机会很大，存活率比第一次出血明显降低 病因治疗后可以积极处理颅内出血 可以积极预防和治疗迟发性脑血管痉挛血管内治疗 只要病情许可和技术上可行，时间上无严格限定 临床情况较差的病人（Hunt-Hess分级IV～V级），因预后较差，而治疗的费用很高，应酌情考虑手术治疗 最佳手术时机仍有争论。 对于I～III级的病人，因争取尽早手术。 对于有明显脑血管痉挛的病人、Ⅳ和Ⅴ级的病人，因手术并发症高、预后差，多不主张早期手术。后交通动脉瘤(破裂后8小时)6hafterSAH其它问题处理一般处理 体位、环境绝对卧床14~21d，头抬高30度，避免外界刺激，适当给予镇静止痛剂，保持大便通畅 预防和控制癫痫发作 监测血压、EKG、血氧饱和度、中心静脉压、血生化和血常规等控制血压，保持水、电解质平衡控制颅内压 颅内压波动可诱发再出血。 SAH急性期，如颅内压不超过2.66~3.99kPa（20~30mmHg），此时病人多属Ⅰ~Ⅱ级，一般不需降低颅内压。 当颅内压升高或Ⅲ级以上者，则应适当地降低颅内压。止血剂 目前对止血剂在SAH治疗的作用仍有争论。 对早期已得到治疗的动脉瘤者，术后可不必应用止血剂。 对延期手术或不能手术者，应使用抗纤溶剂以防止再出血。 有妊娠、深静脉血栓形成、肺动脉栓塞等时为禁忌证。血性脑脊液的处理 双侧脑室外引流 术后脑室内注入重组链激酶方法： 7天～10天后，一侧储液囊外引流 脑脊液恢复正常后，拔除外引流 有脑积水者行脑室腹腔分流术术后处理 严密观察病情变化 及时复查CT，了解颅内情况 TCD监测迟发性脑血管痉挛 必要时复查MRI、DSA 低温、脑保护及药物治疗DID临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现1、前驱症状：SAH症状复出或加重，T↑，WBC↑2、意识改变3、局灶体征DID诊断临床表现CT排除出血、血肿、脑积水等肝、肾功能，血气、血生化、血常规排除系统性疾病4.TCD和DSA术后10天DID预防3H高血压、高血容量、稀释血液指标：CVP5～12cmH2O红细胞压积32～35％方法：晶体：胶体＝1～3:1注意：肺水肿，高血压 钙离子拮抗剂 尼莫通、盐酸法舒地尔DID治疗 早行手术脑室外引流，腰穿要慎重 改善脑灌注3H、纠正贫血、纠正低钠、控制ICP、 脑保护剂尼莫通、21-氨基类固醇 纠正CVS腔内血管成形术血管扩张成形术：球囊腔内血管药物成型术：0.5mg尼莫地平，600u~1200u尿激酶0.2%罂粟碱1ml有效率98～100％（DSA）并发症65～70％（动脉破裂、动脉瘤破裂、分支闭塞、出血性梗死） 心电图异常者应给予α或β肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔。水电解质紊乱，常见低血钠：脑性盐耗综合征，是尿钠排出过多导致低血容量和低血钠，治疗应包括输入生理盐水和胶体溶液，不限制水分。促利尿激素分泌异常综合征（SIADH），因ADH异常分泌增多，引起稀释性低钠血症和水负荷增加，治疗除补钠外，还包括限水和应用抑制ADH分泌药物如苯妥英钠针剂等。其他并发症的处理谢谢！