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小儿输血指征与液体治疗

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小儿输血指征与液体治疗小儿输血指征与液体治疗2008-09-2619:16小儿患者的输血指征与液体治疗四川大学华西医院邓硕曾宋海波刘进红细胞(RBC)能增加贫血病人的携氧能力和氧供(DO2),但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制,只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制,用RBC增加DO2的作用可能小。然而,重症患儿因疾病(如脓毒败血症或受器官功能衰竭)和个体差异,这些适应机制就会受到损害,这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。但输血有一定风险,小儿患者是否也应制定合理的输血指征,值得关注疗也很重要,输多少和输什么也是当前没有解...

小儿输血指征与液体治疗
小儿输血指征与液体治疗2008-09-2619:16小儿患者的输血指征与液体治疗四川大学华西医院邓硕曾宋海波刘进红细胞(RBC)能增加贫血病人的携氧能力和氧供(DO2),但健康病人都有很好的生理储备和代偿适应机制,只要氧的摄取不受氧含量或氧运输的限制,用RBC增加DO2的作用可能小。然而,重症患儿因疾病(如脓毒败血症或受器官功能衰竭)和个体差异,这些适应机制就会受到损害,这时RBC输血就能增加他们氧的运输和DO2。但输血有一定风险,小儿患者是否也应制定合理的输血指征,值得关注疗也很重要,输多少和输什么也是当前没有解决的问 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。(1)。同时小儿的液体治一、输血的风险近年来,虽然乙肝(HBV)、丙肝(HCV)和艾滋病(HIV)病毒经输血传播已很少见,但细菌污染,巨细胞病毒(CMV)以及目前仍不能检测的病毒(如TTV,HHV-8和HGV等)对小儿也存在一定风险。值得注意的是有不少严重非感染性输血并发症,他们包括输血相关性急性肺损伤(TRALI),急性呼吸窘迫综合征(ARDS),循环容量负荷过重(1:100病人),低血压,脓毒症病人肠道缺血,新生儿坏死性结肠炎,急性溶血(1:25000RBC单位),过敏反应(1:20000RBC单位),荨麻疹(1:1400RBC单位),移植物抗宿主病,输血差错(1:12000单位),急性非溶血性发热(1:100RBC单位),红细胞同种免疫(有8%受血者发生,尤其是小女孩),输血后紫癜,同种免疫性血小板减少症,白细胞增多症,高钾血症,低钙血症及其他等等(2)。RBC输血可导致受血者免疫功能抑制。衰老的RBC含有更多的促炎性介质:细胞因子,补体激活因子,氧自由基,组胺,溶解性磷脂酰胆碱物质及其他生物活性物质,他们能启动、维持和加剧炎症反应过程,诱发全身炎症反应综合征(SIRS),脓毒性综合征,院内感染和多器官功能衰竭(MODS),升高死亡率。SIRS是MODS的危险因素和前奏,其发生率分别为82%和18%,给有SIRS的患儿输用(3)RBC,他们对MODS的敏感性比成人更高。储存时间长的RBC中,ATP下降,输注后存活率也低,也必然会发生更多溶血,游离的血红蛋白(Hb)与一氧化氮(NO)结合,会引起血管收缩。储存的RBC会使细胞膜的变形能力下降,损害微循环血流和细胞氧的利用,从而增加新生儿坏死性结肠炎的危险。衰老的RBC,2,3-DPG下降,Hb与氧的亲和力增加,尽管RBC增加了DO2,但组织氧的利用却受到阻碍。因此陈旧RBC的用处受到质疑。二、患儿的输血指征、国外的研究进展过去一般认为患儿的输血指征应比成人高1~2g/dl,才能保证小儿氧的运输和DO,因而在小儿2ICU的调查发现,RBC输血阈值的差别很大,从dl到dl不等。2007年Lacroix等(4)发 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 了PICU唯一的多中心、随机、对照研究,作者将住院头7天Hb20kg60ml+1ml/kg1500ml+25ml/kg举例15kg=(4×10)+(2×5)=50ml/h每小时需要量15kg=(100×10)+(50×5)=1250ml/d每日需要量四、小儿术中液体管理1、术中液体的容量术中液体治疗的目的是提供基础需要量,补偿术前禁食的缺失量和术野丢失量。1986年Berry(9)根据患儿年龄和手术创伤大小简化了输液指南(表3)表3按年龄和手术创伤严重度的平衡盐输液指南第一小时≤3岁25ml/kg≥4岁15ml/kg第一小时后1)每小时基础维持量4ml/kg/h2)轻度创伤4ml/kg/h+6ml/kg/h3)中度创伤4ml/kg/h+8ml/kg/h4)重度创伤4ml/kg/h+10ml/kg/hBerry认为,上述指南第一个小时的输液量太大,是因为按传统的建议,患儿从午夜开始即禁食禁饮约6-8h,细胞外液的丢失量较多之故。如果小儿的禁食时间较短或术前已接受输液治疗,那第一小时的输液量就应减少,所以指南的建议应根据临床情况而定,不能生搬硬套。由于“第三间隙”的丢失量变异很大,在补液时亦应考虑在内,小手术为1ml/kg/h,大的腹部手术可达50ml/kg/h(如早产儿坏死性结肠炎)。患儿越小,细胞外液丢失的比例相对越大,因为新生儿细胞外液占体重45%,1岁占30%,而成人占20%。第三间隙的丢失应当用晶体液(生理盐水或乳酸林格氏液)补充,乳酸林格液可能是大手术如脊柱融合或肾移植术最好的晶体液(10)。2、术中液体的选择研究表明,5%葡萄糖(D5)和%()都会使术后早期出现高血糖血症。比较单纯乳酸林格氏液(LR)和1%葡萄糖的LR液(LRD1)以及LR与D5各半(LR1/三种液体,结果显示前两种液体患儿血糖和血浆钠均在正常范围。因此多数手术中4~5岁小儿应常规给予无糖等张液。婴幼儿应避免使用D5,但可用含D2的LR液,既可使血糖维持在可接受水平,又可防止脂肪代谢(11)。小儿肝脏对乳酸的代谢较差。1979年推出第三代电解质晶体液勃脉力A,即醋酸林格氏液,它不含乳酸,含有醋酸根和葡萄糖酸根,是碳酸氢盐的前体物质。醋酸的代谢速率为乳酸的2倍,可在肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢,能有效防止乳酸血症,可代替LR用于小儿心脏手术和肝脏移植术病人。近年来往往低估了高血糖的风险,尤其是新生儿,因为术前长时间禁食,发生低血糖的风险较低ASAⅠ~Ⅱ级患儿仅占1~2%),它提示大多数患儿围术期没有必要给糖,也无需监测血糖。相反,高血糖可引起渗透性利尿,脱水和电解质紊乱,甚至会增加低氧性脑缺血或脊髓损伤的风险。在婴儿深低温停循环心脏手术中,高血糖会合并术后神经损害,故也应避免。五、术后液体治疗多数儿科病人术后3h一般开始进水,但早期口服液体可能发生恶心呕吐,因而进来主张小儿门诊手术术后不要饮水,术中可多给一些晶体液(LR),以减少麻醉后呕吐发生率(12)。低钠血症是术后最常见的电解质紊乱,严重的低钠血症(<120~125mmol/L)可致短暂或永久性脑损伤。多数患儿术后低钠是因为输注低张液体,使机体排水能力受损,其他原因还有肾上腺功能不全和抗利尿激素(ADH)分泌增加等。低血容量、应激反应、疼痛或硬脑膜牵拉常使术后ADH增加,ADH分泌和低张液体均可就加重低钠血症。严重低钠血症加速脑水肿,使意识丧失,失去定向和呕吐,甚至发生抽搐。这时应输注高渗盐水使血清钠升至125mmol/L。对血容量正常或过剩的患儿可应用利尿剂。有一例四岁患儿,因急性阑尾炎行急症阑尾切除术,麻醉和手术经过顺利。但由于患儿入院前后和手术中均只输用5%葡萄糖(D5),未输LR或生理盐水,致使患儿术后昏迷,出现严重低钠血症而死亡。六、结论1、重症患儿输用RBC血仍存在较大风险。在稳定的重症患儿中,限制性输血(Hb
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