髋关节翻修术

全髋翻修术之一全髋关节置换疼痛的评估 Ardeshir Y Bonshahi Anil K Gambhir 摘要： 全髋置换术是常见的和有效手术，成功率高。本文论述了全髋关节置换疼痛的病因学并对疼痛进行评估。在很多病例中，病史、物理检查和恰当的研究可以确定全髋关节置换疼痛的原因，因而可以适当的治疗。 引言： 仅在美国，在2015年估计每年有60万例髋关节置换（THR）和140万例全膝置换手术[1]。THR的长期随访结果是优良的，该手术对于髋部疾病的患者，能减轻疼痛、改善功能、提高生活质量，在卫生行业被视为最具性价比的干预之一[2，3]。 病人的期望在很大程度上预测了术后满意度。Mancuso[4]等发现60%的病人期待疼痛减轻，那些希望能返回非必须活动的病人满意度最小（75%）。少部分病人仍然感到疼痛，一部分没有明显原因，因而治疗困难。Birtton等[5]建议使用疼痛指数作为主要结果来衡量全髋术后，因为术后疼痛仍然是最敏感的成功预测指标之一。他们研究了超过2000例病人THR术后疼痛自然进程，证实了在最初的6个月疼痛有很大改善，在随后两年进展较小。在四年之后，疼痛级别逐渐的持续的恶化。 历史： 详细的病史和物理检查对于缩小鉴别诊断和更集中的调查是很重要的。 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 疼痛的特征、起始、持续时间、频率、部位和减轻和加重因素是很重要的。疼痛和术前相似，可能提示由原始诊断/病因而导致的全髋置换可能是错误的，需要排除引起疼痛的其他病因。如果疼痛和术前不同，可能和手术相关性更大。持续性疼痛，没有间隔，提示感染、骨折、撞击或非骨水泥假体初始稳定性的丧失。迟发疼痛见于无菌性松动、低度感染、骨溶解，或不稳。经常性疼痛，休息或夜间疼痛，提示脓毒或肿瘤。起立痛－疼痛诱因为坐位起立去行走，指示假体松动，疼痛和活动相关，休息减轻提示神经或血管性跛行，滑囊炎，髂腰肌肌腱炎或松动。 疼痛部位是重要的。疼痛局敢于大转子的原因为转子钢丝，滑囊炎或骨不连。腹股沟痛常常和髋臼问题相关，但偶而可因为腹股沟疝或髂腰肌激惹。偶然臀深部疼痛由髋臼松动引起，但更常和下腰背、骶髂关节、神经原性问题特别是伴发神经根痛疼痛等因素相关。后者应该可以从大腿疼痛或可能是股骨松动涉及的膝痛来鉴别。尤其是，股骨假体干顶部的松动，如果它接触股骨皮质的后侧，能引起大腿后侧疼痛。然而，有些病人具有固定良好的骨水泥或非骨水泥型假体干，仍然发生大腿痛而没有明显原因。 正如应当考虑记录的任何直接的疼痛原因如创伤、可能导致骨折的摔倒、松动开端、手术相关因素等，而伤口延迟愈合，术后血肿形成，持续伤口渗出，延长住院日，抗生素的使用和远处感染等可能提示脓肿的情况也要考虑。感染常见于共存疾病如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎和免疫抵制性疾病，女性病人的疼痛和月经的任何相关性，如子宫内膜异位和其他妇科疾病应被记录。 应该回顾尽可能多的明确即往住院史包括手术细节（手术入路，内固定物等）。 检查 临床检查从观察病人步态、寻找畸形开始，其他如止痛药，Trendelenburg征（反映直接外侧切口后外展肌无力）或短肢步态。肢体长度不一致应该当测量病人站立有递增的砖块上直到骨盆在真实水平，明显肢体长度不一致可见骨盆倾斜和脊柱侧凸。渐进的肢体短缩可能和某一组件下沉和关。 检查皮肤疤痕位置，窦道，炎症，髋周包块和触诊疼痛区域，如转子滑囊炎和深部神经瘤。 活动范围需要估计，特别注意任何疼痛激发试验。疼痛在极度的关节活动时可能与撞击或松动有关。然而疼痛在活动范围中自始至终可能提示炎症过程或感染。在髋关节抵抗屈曲时疼痛提醒髂腰肌肌腱炎。检查应该包括同侧膝和双下肢神经血管检查。 鉴别诊断 引起全髋置换疼痛的可能病因分为内在病因和外在病因（见表1） INCLUDEPICTURE "http://www.dxyer.cn/upload/5/93/p_31142.jpg" \* MERGEFORMATINET 内在病因： 无菌性松动：在瑞典70%的髋翻修的原因为无菌性松动，知道使用的假体类型很重要，有一些假体设计导致早期失败。其中早期股骨干假体失败的最引人注目的报道是Capital全髋（英国3-M公司）。在26个月的随访中，其明确的松动率为16%，另外有8%为可能松动。在英国大概有5000例股骨干假体植入，5年的失败率估计在20%[9]。 松动在其早期通常是无症状的，特别是髋臼松动。后期表现可能为腹股沟或大腿疼痛，有时，髋臼松动表现为臀深部不适（见图1）。 图1：右髋置换术后疼痛，鉴别诊断无菌骨溶解或感染。髋关节抽吸显示没有细菌。一步法行全髋翻修减轻了疼痛。 感染：深部感染对于病人和医生来讲都是挑战性的并发症。英国医学研究委员[10]在一项大范围回顾中报道，关节置换术后感染率在0.3%－2.2%[11]。Fitzgerald[12]等对关节假体感染进行分型： I型：急性暴发性感染，通常发生于6周内 II型：延迟脓毒症，或慢性无痛性感染 III型：之前良好功能的髋关节置换迟发血源性感染 Tsukayama 等[13]提出了第IV型：在髋关节翻修前没有感染证据，但翻修时培养结果阳性。 大量研究显示最常见的单发菌种为凝固酶阴性葡萄球菌（47%的病例）和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（44%的病例）。8%转为耐药金葡菌，7%转为厌氧菌[14]。 不稳：脱位是全髋置换最常见的并发症之一。报道显示初次全髋置换的脱位发生率在0.3%－7%之间，而全髋翻修的脱位率上升到25%。根据病史和放射学表现，髋关节完全脱位很明显，而半脱位则不明显。脱位和髋臼位置、颗粒和不足的外展肌力有关。脱位因软组织张力产生不适，可能会有机械碰撞声。 早期脱位发生在术后最初的3个月内，此类型能更好的诊断，使用非手术治疗比迟发脱位再脱位率较低。相对的，迟发脱位包含多种原因，如聚乙烯颗粒，软组织松弛并最终导致较高的再脱位率[2，16]。较大的股骨头通过增加头颈比率因此在脱位发生之前提高了初始活动弧和更大范围的移动而减少了脱位次数[17]。 假体周围骨折： Berry报道假体周围骨折发生率，20859例初次骨水泥型全髋发生率0.3%，而非骨水泥型全髋3121例发生5.4%,骨水泥型全髋翻修术中骨折发生率在3.6%，而非骨水泥型全髋翻修术中骨折发生率在20.9%[18]。骨折部位和骨质量需要仔细评估。Vancouver分型是基于骨折部位。 A型：骨折包括转子区。 B型：骨折围绕或正位于股骨干假体远端。 B1：股骨假体固定稳定。 B2股骨假体松动但骨量尚好。B3 严重骨量缺损表现出假体松动。[19] C型：骨折位于股骨干假体下部，治疗方式同全髋不相关。 炎症情况：据报道关节置换术后转子滑囊炎的发生率，在转子截骨术时为17%，没有截骨时为3%。逐渐增加的手术侧髋关节的偏移或转子部位钢丝可引起滑囊炎[20]。疼痛局限，在患侧卧位时疼痛加重。髂腰肌肌腱炎可由假体领前缘和相对前倾或后倾的髋臼杯撞击而发生。 大腿疼痛－股骨干假体顶端疼痛：大腿痛的病因学是多因素的，各报道的发生率不同。Engh和Massin记载在骨向内长入时大腿痛的发生率为8%，而纤维长入时其发生率为35%[21]。有两种基本的致病机制，股骨假体顶部微动或超负荷。前者，股骨假体松动或纤维固定，允许假体顶部在关节圆周负荷时移动，这依次刺激稠厚的神经支配的骨内膜。后者，由于在坚硬的大直径非骨水泥股骨假体和其周围坚强度较低的宿主骨之间的弹性模量不匹配。因此，股骨干假体不能沿股骨全长传导适用的负荷，但是集中在假体顶部产生过度的骨局限性压力和骨内膜刺激。 外在病因： 如果关节置换术后疼痛与术前相似，这看起来髋关节病因并没有引起疼痛症状。举个例子，腰椎和骶髂部病因所致症状和髋关节炎的症状类似，发生大腿、臀部疼痛，偶而腹股沟区疼痛。椎管狭窄是最常用的鉴别诊断之一。这部分病例中髋关节活动障碍应该是无痛的，但是偶而合并的椎管狭窄，在全髋置换术后逐渐增加病人的活动度后才会被发现。但是这样的疼痛具有不同于术前的特征。 其他退变性、脊柱炎症、或骶髂关节问题，能根据详细的病史和检查鉴别，也能由放射学、CT或MRI检查证实。然而，在有些病例中，基于检查和研究来排除脊柱原因的疼痛是困难的，诊断性局部麻醉药髋部注射可能有帮助。 疼痛也可能和Paget病有关，该病能和髋关节骨关节炎共存（见图2）。该病能产生术后疼痛，但应该对医学治疗敏感。 股神经、坐骨神经和股外侧皮神经能在术中直接损伤或由全髋置换导致的肢体延长而间接损伤，产生皮肤灼痛。骨盆、腰椎或股骨折肿瘤转移性疾病能产生症状，使人误认为全髋功能不良和疼痛。这样的转移疾病可能在放射学上没有证据，可能由于内固定物而致认识不清。此种情况有经典的休息痛或夜间痛病史。 图2：左髋置换术后疼痛，大转子痛，异位骨化或疼痛来自潜在的Paget病？ 检查： 血化验：血常规包括完整的血细胞计数和炎症标记物，血沉和C反应蛋白CRP这是必须的。 然而，白细胞计数在诊断感染时并不是特别有帮助。Canner 等[22]报道白细胞计数升高在证实的假体感染中仅占15%。Spangehl等[23]也报道白细胞升高是感染的一个较差的指标，敏感率仅在20%，特异性96%，阳性预测(价)值54%，阴性预测价值85%。 血沉是一种非特异性炎症标记物。在一个不复杂的全髋术后大概6个月，血沉下降到20mm/h以下。有既往假体感染病史的病人有显著的血沉升高，平均在66mm/h[24]。在全髋术后，CRP水平恢复到正常比血沉更快。Aalto等[25]报道CRP在术后第二天到达峰值，术后3周恢复正常。因此，在那之后升高的CRP可能提示感染。正常的ESR和CRP，可以排除全髋关节置换疼痛的感染诊断，其特异性为100%[26]。 X线片：所有病例的患髋均应摄前后位和侧位X线片，判定松动征兆，评估一系列的X线片单一图片比信息量比。 骨水泥内植物通过股骨假体和髋臼假体周围的骨－骨水泥界面的放射可透性的存在来判断。Delee和Charnley[27]将髋臼划分三个地带，Gruen[28]将股骨分布七个区域。不管骨水泥还是非骨水泥型假体，在这些区域逐渐增加的放射透亮带提示松动。这应当与年龄相关的放射透亮带相鉴别，后者没有邻近区域的硬化。由于不完美的骨水泥内锁，导致很典型的位于1和7区的非进展的放射透亮线，但和不良后果不相关[29]。 O'Neill和Harris将骨水泥型股骨干假体松动分类[30]： 可能存在的松动：射线透亮带位于骨－骨水泥界面，占整个骨－骨水泥界面的50－100%。 可能的松动：放射透亮带是连续围绕于整个骨水泥套，或在某些位置有2mm宽度。 明确的松动：假体位移，骨水泥或假体骨折。 骨水泥型髋臼组件松动由Hodgkinson等[31]依据骨－骨水泥界面的分界范围分类： 0型：没有放射透亮带 1型：外1/3 2型：外和中1/3 3型：完全分界 4型：臼移位 这和松动的术中所见相关。0型的没有松动，7%的1型，71%的2型，94%的3型，100%的4型松动。 Engh等[32]通过主要的和次要的放射学指征预测非骨水泥型假体稳定性。材料与骨结合主要指征是缺乏活力，放射高亮线环绕在假体多孔涂层周围，骨内膜表现出点状结合。材料与骨结合次要指征包括缺乏基底或股骨距萎缩，稳定的股骨假体远端。在假体涂层周围非广范的反应线是假体失败的一个主要信号，而缺乏骨内膜的点状结合现像被认为是微不足道的指征。 感染早期阶段使用放射学诊断很困难。全髋置换术后最初一年内快速进展的骨溶解是感染的强指标，骨膜新骨形成，骨内膜扇贝壳样，和最后变化的骨溶解高度提示感染[33]。 核医学： 有代谢活力的骨骼有99Tc MDP增强吸收，表现为局部热点阳性骨扫描。吸收增加发生于无菌性松动，感染，异位骨化，应力骨折，肿瘤，代谢性骨疾病，反应性交感神经营养不良[34]。然则，吸收增加在不复杂的全髋置换术后两年以上然后存在[35]，因而减小了早期阶段的可疑松动或感染的评估价值。在一系列54例全髋术后疼痛而使用手术探查的病例中，Lieberman等[36]报道相对于股骨和髋臼组件松动而使用的放射诊断，骨扫描敏感性和特异性较低。作者推荐骨扫描仅仅在放射学在无确定结果的情况下使用。99Tc MDP骨扫描是最有价值阴性预测指标，如果结果正常则排除了很多疼痛的潜在髋关节相关病因。 Merkel 等[37]证实相对于99Tc MDP或镓扫描，111In白细胞扫描对于排除感染有更高的敏感性和特异性，不管是单独还是联合使用。因此，如果怀疑感染，在阳性的锝扫描之后，通常需要做铟标记的白细胞扫描。 髋关节抽吸/麻醉药注射：所有怀疑感染的病例应当做髋关节抽吸，也应当建议那些血沉和CRP升高超过术后早期阶段比如说术后3个月的病人做抽吸。我们执行那些在影像增加器的引导下联合关节X线照片去证实穿刺针位于关节内的位置以免干抽。在这样的病例中，一些作者推荐慢慢滴入无菌盐水和再次抽吸，进行微生物学检查[38]。Spangehl等[39]报道如果血沉和CRP都升高，抽吸有89%的可能性能证实感染。 抽吸术的一个好处是注射局部麻醉药以免干抽，它能帮助定位内在对外在的疼痛病因，如果髋关节或脊柱病因复合存在，这特别有帮助。 CT：有文献描述了CT扫描去评价那些明显的放射学稳定的非骨水泥型假体的松动情况[40]。对腿部最大内旋的CT扫描，然后最大外旋进行重复扫描。使用股骨后髁作为参照，在两种视图之间假体位置变化大于20强烈提示松动。 概要 全髋关节置换疼痛是个诊断的挑战，一个系统化处理方法使用规则算法可能会有帮助（见表2）。力学松动可能不是诊断难题，甚至在这些病例中，高度怀疑感染是必须的。病史，物理检查，X线片，血液检测包括ESR和CRP，是诊断脓毒症的主要依据。髋关节抽吸应当在那些升高的或意义不明的指标时施行。骨扫描很少是证实诊断的必须步骤。手术探查确定诊断很少有用，能使病人更苦恼。尽管彻底的评价后，如果病因仍然未知，此时推荐一个阶段的放射学观察。 (II) 髋关节翻修术中内植物的取出 摘要： 内植物的取出在髋关节翻修术中是一个重要部分。在内植物的取出过程中的一个并发症如骨折或穿孔，该并发症多常见于内植物周围骨量减少的情况下，能影响随后的重建。相似的，在内植物取出的过程中，应仔细避免额外的骨量丢失。对于股骨或髋臼侧有不同的技术，使手术简便。最新的器械发展证明对操作有帮助。 在本文中，对内植物取出技术进行回顾。另外，术前 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和入路的重要性也加以论述。取出骨水泥或非骨水泥假体的技术通过举例、图表和操作注意事项进行详细论述。本文的主要目标是减少可能的复杂的手术程序对于骨科医生的挑战，但更重要的是，减少内植物取出术中并发症发生率，提高病例的临床效果。 关键词： 骨水泥和非骨水泥假体的移除，髋关节翻修术。 引言 当更多的兴趣和发展关注于髋关节置换翻修术的技术以达到更有效的股骨和髋臼重建，内植物取出时可能的复杂性不应该被忽视。的确，成功的髋翻修术由仔细小心的内植物取出开始。需要对此进行计划。在内植物取出时，外科医生应该确保不发生额外的骨丢失，手术技术和暴露不应该影响到重建选择。因此，内植物取出是极重要的，并且常常是髋关节翻修中具有挑战性的一部分。 内植物取出有一些方法和工具，对于取出骨水泥型或非骨水泥型组件有不同的技术。任一位在此领域的外科医生应该知道或对这些技术有一定的经验，这很重要。 复杂性包括手术入路，内植物的取出和随后的重建技术，使髋关节翻修术应该当由特别训练和经验的外科医生实施。 当计划手术时，如果外科医生能够识别需取出的假体，这是有帮助的。在髋关节置换的过去数年内，有很多种内植物使用于临床。许多内植物在翻修前己经使用多年。识别假体的型号能帮助外科医生决定范围、性质和内植物固定的质量。特定的内植物取出应该有特制的工具可以使用，另一些假体设计特征使有经验的外科医生很容易取出。这可以减少更广范更破坏性的手术入路。 外科医生就仔细评估术前的放射学图片，应该了解直接或间接的证明内植物固定程度的放射学特征。从此点看，放射学图片应该包括完整的内植物，在前后位上和侧位片上。 髋关节翻修术的外科入路是复杂的，能影响到内植物的取出。的确，外科入路和暴露的选择应该包括计划的重建 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和内植物取出使用技术两方面的考虑。当本文并没有关注于特定的外科暴露，实施了很多髋关节翻修手术的外科医生应该知道、熟悉不同的入路和技术。 手术操作应该同麻醉同事讨论，以确保使用相关的技术以提供足够的时间和满意的手术野，保证手术顺利。 计划的总体目标是为了帮助外科医生，将技术性的挑战性的操作，其紧张度和耗时都减少一点。另外，更重要的是，仔细的计划能减少并发症发生率，提高病例的临床效果。 内植物取出技术在髋臼侧和股骨侧是不同的，依据前次手术使用的是否骨水泥或非骨水泥固定。在本文中，骨水泥和非骨水泥型内植物的取出将在不同的章节讨论，更进一步细分为髋臼和股骨。随后，特殊的或能的挑战性状态也将讨论。 内植物的取出 骨水泥型内植物的取出 在英国近年来，非骨水泥型内植物在髋关节置换术有使用有增多的趋势，骨水泥型内植物仍然是非常常见的。在计划骨水泥型内植物取出时，判断内植物是否松动，如果松动了，松动是否发生在骨－骨水泥界面，骨水泥－内植物界面或两者都有，这很重要。当内植物移位或在不同的时间段其位置改变，这时很容易鉴别。其他情况下，内植物周围的放射学表现应该识别，沿着内植物的位置、范围和任何进展。这提供了内植物松动的确切证据。相似的，应该进行周围骨质量的评估以减少内植物取出时额外骨丢失的可能性。 需要很多不同的工具以安全的在合理时间内取出骨水泥内植物，标准的骨水泥翻修工具盒应该弯曲和直柄的骨凿，刮匙，咬骨钳和钻头（见图1）。另外的工具如高速髋臼锉，可屈式扩孔钻，超声装置,冲击凿，和外光源同样有用。 图1 骨水泥型髋臼的取出 任何髋臼组件的取出应该先完全暴露髋臼，包括髋臼缘。足够的视野，包括近端和远端，应该完成。拉钩应该小心使用，避免损伤周围骨质。 随后，内植物松动的地方，任何在髋臼缘周围“固定”内植物的软组织应该切除。残留的内固定区域连续使用长弯的骨凿切除。在取出前，内植物应该完全显露。如Moreland拨出器这样的工具（图2）应该接触到齿槽以方便取出，可是这应该小心使用。如果试图取出仍然固定十分牢固的内植物，能产生额外的骨丢失。 图2 取出固定良好的髋臼假体是很困难的。对此有数种技术。原则上，对此种情况，我们的做法是首先从骨水泥上移除髋臼杯。一旦这个工作完成，骨水泥壳就能看见，可以仔细小心的在直视下被切开。骨水泥可以通过直的或弯的骨凿或高速的髋臼锉从骨质上切除，和分解成小块清除。这确保了没有额外的骨量丢失，而内植物取出经常发生从宿主骨上的骨丢失。 当移除一个固定良好的骨水泥型的髋臼杯，最开始的步骤是移除髋臼杯的边缘。这需要使用直的骨凿。随后使用弯曲的骨凿，在内植物－骨水泥界面上，仔细剥离，使髋臼杯拔出。然后切割固定良好的骨水泥壳，使用锋利的直骨凿。再使用弯骨凿用在骨－骨水泥界面上，轻柔的撬起骨水泥，使其一片片取出。完整的技术在（图2）显示。 小的骨水泥残渣塞子可以使用弯骨凿或咬骨钳切除。大的塞子可以通过使用超声装置或钻头，丝锥和螺钉。应加倍小心对待这些骨水泥塞子，特别是那些在其入点以下具有幅射状的，可以导致超过洞口更大的直径骨水泥。在这样的情况下，当移除骨盆内的骨水泥应特别的注意。的确，经常的，在无菌的病例里，外科医生可能选择保留这些在原位，而不是冒骨损伤/丢失或出血风险。一个特殊的入路，用以取出骨盆内的组件将在以下章节讨论。 其他技术以取出固定良好的骨水泥型髋臼组件也被描述。一个髋臼锉能用以锉出内植物。这样做法可以成功的，也能导致相当可观的碎屑。相似的，这也导致髋臼锉变钝，使它不能再用于初次全髋置换。然而，该技术可能在骨水泥内骨水泥技术时被允许使用，该技术用于髋臼重建，在完美的剩余髋臼侧骨－骨水泥界面存在的情况下。 取出器（Zimmer，华生，IN）的使用，更常用于取出固定良好的非骨水泥型组件，非常有用。 在我们的实践中，绝大多数的骨水泥型髋臼假体，固定良好的和松动的，能使用以上所描述的技术取出。 非骨水泥髋臼组件的取出 固定良好的非骨水泥型髋臼组件的取出，是个技术性的挑战。就像以上详细说的，外科医生需要很好的理解组件的设计，包括其范围、位置和涂层类型。附加的固定装置，如螺钉，鳍片，钉脚，和钉夹等需要找出。制造商可能会提供特制工具可以附着于特殊的髋臼杯设计，以方便取出。 直观松动的非骨水泥型髋臼杯可以毫无困难的取出。然而，很多失败的非骨水泥型髋臼杯，周围有骨质减少状态的骨，常常和伴发的溶解相关。这甚至能够发生在相对安全的内植物（图3）。正如在此例中所看到，这髋臼杯，己经损坏，周围有严重的骨溶解，有2或3个小的残留区域固定，因此阻止内植物塌陷进周围的缺损内。如此的内植物可以松动，使用弯骨凿取出，仔细的避免不必要的对周围不足骨量的进一步损伤，因此丢下一个很高要求的重建任务。 图3 固定良好的非骨水泥型髋臼组件的取出，感染，位置不良和（或）颗粒，遗留一个或多个挑战性的髋关节翻修操作，尽管和此相关的发病率己经通过发展和普及那些如取出器之类装置的使用而显著的减少。 固定良好的非骨水泥型髋臼杯的取出，首先通过彻底对完整髋臼缘的暴露，一再的，应很小心的缩回以避免髋臼侧和股骨侧额外的骨量丢失。有一些情况下，外科医生可能选择去实行广泛的转子截骨术或转子滑移，单独的推进股骨的移动以允许更好的髋臼暴露。相似的，使用骨水泥内骨水泥技术股骨侧翻修技术是有用的。这允许固定良好的骨水泥组件取出，纵然是暂时的，在髋臼侧翻修的同时，可能的单独的帮助髋臼侧暴露。 完成对髋臼杯边缘的鉴别，下一步是去除衬垫和螺钉，松动的衬垫可以很容易的取出，然而在其他情况下，和特殊的没有解除机制的情况下，可以使用一个皮质骨螺钉。当螺钉拧进聚乙烯衬垫，它接触到内壳的表现。更进一步的旋转螺钉可以解锁衬垫的锁定机制（图4）。可选择的，衬垫可能需要切割以进入表面固定装置的背面（衬垫的背面）。 图4 对于硬的承重衬垫的取出是个特殊的问题。很多系统有特殊的器械，使用这个器械，外科医生用弹簧紧张吸引装置，附着于衬垫，同时压紧完整外壳边缘，拔出衬垫。本质上，当外科医生打击髋臼杯的边缘时，morse锥形被释放。其他系统提供特殊的工具，可以通过壳外围的间隙和morse锥形之后，去允许衬垫撬出内壳。在手术之前，应该和假体制造商和同事们讨论这些。不要尝试在移除螺钉之前取出内壳。这样不仅仅是挑战性的，而且能导致灾难性的骨丢失后果。 当外科医生尝试对特别的系统放置螺钉起子，许多非通用的假体和断裂的假体取出工具有不同的模块头部，能附加到驱动系统上。周期性的，螺钉头部将失效，将需要断钉取出工具。另外，金属切割钻头可以使用，通过冲洗和软组织保护，以打磨掉损坏螺钉的头部，以使髋臼杯能取出。残留的螺钉干部可以随后取出，使用刮匙，空心钻头和反向螺钉取出系统。 当髋臼边缘暴露好，螺钉己取出，使用连续的弯骨凿，仔细小心的嵌插进假体－骨界面，逐渐松动内植物，并取出。可选择的，最近的，可能现在对于大多数病例，使用取出器系统(Zimmer, Warsaw, IN)（图5） 成为标准技术。 图5 在取出器系统使用之前，骨－假体界面的边缘应该鉴别，外科医生必须确保取出器满意的位于髋臼杯的中央。当存在大量的髋臼聚乙烯骨溶解时，用试验的衬垫或最终的衬垫辅以暂时性的骨水泥，堵塞到内壳。随后，短旋的和长纵度的刺穿运动。这稳定的加深破坏了骨－假体界面。使用有手柄的轻柔丝锥直线形的加深穿透界面，尽管应该加倍的小心不使刀头折断。当界面进展了，短刀头更换为长的，因此，内植物功能性的从骨周围切割出来（图6）。 图6 通过经验，固定良好的非骨水泥假体的取出变成相对直接的操作程序，能完成在适当的短时间内，如果有骨丢失也是很少的（图7）。的确，通常它能够取出假体，随后安装的假体髋臼杯仅增加2－4mm的直径。取出器的刀头装置，应该每次使用后仔细检查，确保他们还没有损坏。 图7 当半球型的髋臼杯能相对容易的取出，周围扩展型的髋臼杯要更困难。轻柔取出通过必须多的骨介导，这仍存有可能性。这是一个可能性，通过小心的使用取出器和弯骨凿，在这种情况下骨量丢失能减少到最小。 随着越来越多的髋关节表面置换术，取出固定良好的非骨水泥型表面置换髋臼组件成为一个常见操作。当髋臼杯的曲率半径中央，并不在臼窝内几何学的中央，有特殊的转换装置，能够放置进表面臼内，允许可选择的髋关节中央，在这里面，取出器（图8）可以使用。使用这个技术（图9），相似的成功的取出是可能的。使用这个系统的可能依赖于髋臼组件的设计，这应该和假体制造商探讨。 图8 图9 骨盆内组件的取出 骨盆内组件在髋关节翻修术中是个挑战。离术野较远和技术上显露内植物困难，考虑到可能的骨盆内破裂，这是一个较大的顾虑，这可能会引起大出血和其他并发症。因此，骨盆内组件的取出需要仔细计划。术前影像学图片很重要。CT扫描是有帮助的，使用CT或MRI重建以鉴别组件离大血管的距离（见图10）。手术操作应该术前同普外科，血管外科或其他同行讨论，他们有经验和能力去提供腹膜后有关骨盆血管和髋臼内侧壁的入路。 图10 当一个真实地骨盆内植物取出时，对外科医生来讲有几个选择（图11）。仍有可能取出内植物通过一个传统手术入路，然而，在此种情况下，应仔细小心计划和实施以确保足够的暴露。如同先前详述的，使用一个扩大范围的转子截骨或转子滑移能方便移动股骨，改善髋臼显露。 图11 如果进行这种尝试，应谨慎的和一个有血管科经验的同行一道。应该备血管工具以防更改计划。如果，内植物取出通过传统手术入路，发生出血过多，可能需要更加扩大范围的暴露以控制邻近的血管。因此，病人需要准备，术中手术铺单可以允许病人体位快速改变，进行一个另外的手术操作，经常为腹膜后入路，以完成紧急止血。 可选的方案是联合传统髋关节入路和一个腹膜后入路。该技术允许内植物移动取出在更安全的入路。同时，外科医生得到了最主要的入路，可能可能的出血，这优先于内植物的取出。通常，腹膜后入路的实施和血管的鉴别移动在传统髋入路之前。如果外科医生能够取出内植物通过传统入路，腹膜后入路可能不需要更进一步的工作。然而，如果有意外的出血，外科医生应快速止血。 在此种情况下入路选择依赖于术前计划，手术经验和可以同台的具备必要技能的同事。本文讨论这样的细节己经超出范围，然而，如此复杂的操作应该由有经验的关节翻修团队实施。 另外一个考虑围绕着骨盆内骨水泥，特别是伴发感染的存在。经典的，必须所有的杂质材料在翻修时取出，或者是两步翻修法中的第一阶段。因此，对于骨盆内骨水泥，外科医生有其他辅助技术以确保所有的杂质材料被取出，这是重要的。小的骨水泥塞子能使用圆凿取出。长的骨水泥塞子能使用超声装置取出，如塞子取出器。在其他情况下，特别是大的骨盆内骨水泥碎片，应当考虑使用一个相似的之前详述的路径。应理解骨盆内骨水泥会粘附在局部的软组织上。应非常小心避免去拽这些碎骨水泥块以免出现难以控制的大出血。 骨水泥型股骨组件的取出 由于松动，颗粒，组件失败，感染，不稳定或假体周围骨折，而取出骨水泥型组件这在髋关节翻修术是非常常见的操作。步骤从术前计划开始。外科医生应该鉴别需取出的内植物，包括可能区域的意见，残留固定的范围，也需要鉴别组件的特殊外观以便于取出。，如果需要，外科医生应该和制造商讨论，以找出是否有特殊的工具以便于取出。 应考虑内植物本身的因素，包括是否内植物是模块组件的的或整体的。整体的假体可以使用工具连接到股骨头颈结合部以方便取出。如果内植物有领，可以用打击器击打此点以便取出。 有一些特制工具，可以使用在模块组件上的股骨头干结合处锁扣处，可以使倒打锤连接以便取出（图12）。在这之前，使用一个特殊的头颈分离装置取出股骨头，这阻止了股骨干部的松动和可能锥体损伤。 图12 外科医生应该评估内植物是否松动或固定良好。如果内固定物松动，外科医生应该找出是否松动发生在骨－骨水泥界面或骨水泥－内植物界面。如果在内植物松动一层薄膜内，则可以很容易的取出。相似的，一个平滑的骨水泥型假体，通常可以取出，甚至从一个完整的骨水泥封套内，而没有太多困难。 考虑到周围包绕的骨水泥，远端骨水泥圆柱的范围应该有足够的放射学图片来评估。外科医生应该鉴别是否使用了骨水泥阻挡塞子和骨水泥封套是否在正中或偏心位（见图14）。后者可能增加穿孔的机率，这可能会影响重建计划。评估可透X线的骨水泥范围是困难的。可选择的放射学技术，如MRI扫描，对此情况是有用的。外科医生应当找出是否所有的骨水泥需要取出，或是否有骨水泥内骨水泥翻修技术的手术选择以使重建简单。 图14 髋关节翻修术要求大量的工具（图1）。外科医生应当排列很多种工具以安全快速的进行内植物的取出。通过经验和耐心，大部分骨水泥可以通过手工工具取出。这些工具包括一系列的弯的和扁的骨凿，骨水泥剥离器，骨水泥钻头，咬骨钳，反齿钩子和骨水泥丝锥。另外，一旦骨水泥圆柱打好了孔，弹性扩髓器可以从带球头的导针中通过使用。不止这些，另外还有一些特制的工具，如超声和冲击装置，可以使用。 外科医生应当对骨水泥封套，它的位置和相对于宿主股骨其残留固定范围，在脑海中有记忆。在内植物取出时最显著的并发症，如穿孔或骨折，应该被重视以便随后重建计划。 典型的，骨水泥型假体取出的第一步骤应该取出悬垂于假体领的位于大转子内的外侧通道的任何骨水泥（图13），如果在股骨假体干取出前清除此区失败，能导致转子骨折。考虑到复位、固定和在相对疏松的大转子和股骨近端得到满意的骨折愈合，在此种情况下治疗转子骨折是个技术性的挑战。 图13 一旦内植物取出，当骨－骨水泥界面松动，残留的骨水泥能不费多少困难的取出。仔细使用骨凿去连续打碎残留的骨－骨水泥界面，继之以咬骨钳拔出骨水泥块。阻止小的骨水泥碎片掉进髓腔很重要，使用小的标记的乳突状的拖把很重要，将它放置在髓腔内阻止骨水泥掉进髓腔。 外科医生应当能清楚的看到骨－骨水泥界面，仔细的使用标准冷光源很有用，连同头灯和（或）手持外光源。升高手术床，病人侧卧位可能是有用的。相似的，病人可以被外科医生轻微的翻动以改善光线和视野。除此之外，将股骨髓腔朝向外侧以改善残留骨水泥封套的显露是必须的。 应对是否取出骨水泥，保留股骨完整，或是否使用一个扩展的转子截骨术或经股骨入路以便清除骨水泥，作出决定。在本文所描述的扩展的转子截骨术的使用，有时能极大的便利骨水泥的取出。该技术在显著的骨内翻位时应特别使用，此时截骨术可以帮助重新排列股骨，特别是当一个直的非骨水泥型股骨干用以重建时。截骨术己经显示出满意的愈合，并能满意的减少固定良好的骨水泥的取出时间。 一旦截骨术完成，使用钻头、手工工具和高速钻以取出骨水泥。当提起外侧壁时，应当特别小心转子区以避免骨折，转子截骨术扩展显露，由范围，位置和残留骨水泥的程度所决定。典型的，转子截骨术将扩展到骨溶解尖端之下区域，因此，一小部分骨水泥圆柱可能离它很远。然而，转子截骨术，本身是为了帮助显露任何残留的骨水泥，并方便其取出。 骨水泥固定良好的地方，和股骨接触紧密，骨水泥的取出技术应分区域。在干骺端，外科医生会遇到沿着薄的股骨相对厚的骨水泥。这部分的骨水泥封套能利用手工工具成功的取出。外科医生应当仔细的环形打碎骨－骨水泥界面，使用弯的或扁的骨凿。当轻柔的从骨头上提拔骨水泥，应小心避免撬开骨水泥。骨水泥片可以小心的使用骨水泥剥离器和骨水泥咬骨钳取出。使用剥离器去纵向去切断骨水泥封套减少了环形应力。外科医生应当避免过份贪婪，应一次只能取出一小块固定良好的骨水泥，以减少意外和不良并发症的机率。常规使用灌洗是有用的，去清楚的鉴别骨－骨水泥界面。相似的，低压麻醉减少了术中出血，同时也利于股骨髓腔内的视野。 在股骨近端和干骺端，连续的小心的骨水泥取出后，使用咬骨钳或刮匙伸到股骨干远端取出骨水泥。 接下来，要取出在股骨干部残留的骨水泥。首先，外科医生应当知道假体干部排列在股骨内是中央的还是偏心的（图14）。当偏心时，特别是在骨质疏松骨或骨溶解时，如果干部和骨水泥圆柱是同样排列，当对骨水泥圆柱钻孔的尝试能导致髓腔打穿。 最初，骨水泥圆柱的取出包括首先对其钻孔，但要避免打穿股骨。当能定位在股骨干内的中位装置存在，使用超声特别有用。当取出困难时，特别是经验较少的外科医生一些早期病例，在术中图像增加器可以引导拔出。C臂机可以铺上单，病人在外侧体位。然后外科医生可以在放射学监测下钻孔或使用超声波打穿骨水泥圆柱（图15）。 图15 在骨水泥拔出时使用超声波的原则和用法将在之下描述。一旦骨水泥圆柱被打穿，一个球形头的导针将通过圆柱形打穿孔进入股骨干远端。在扩髓之前，外科医生必须将导针用作探针以确保导针位于髓腔内。随后，连续增大的弹性扩髓锉通过导针，取出残留的骨水泥，改善远端的视野。一旦使用到足够大小弹性扩髓锉，进一步使用骨凿，抽出器，和剥离器，将剥离在骨－骨水泥界面的残留的薄层骨水泥。然后这些碎片可以用反向刮匙和咬骨钳小心的取出。必须小心的使用反向刮匙。这些工具用于取出帖附在骨干壁的小块骨水泥是非常优秀的，如果外科医生没有很仔细小心，或者股骨穿孔没有发现，反向刮匙使在小的穿孔上，能导致穿孔转变成更大的股骨缺损。如果有任何考虑到可能发生的股骨穿透，影像增加器和导针当成探针使用很有用。 不同尺寸，直形或弯曲的长骨水泥抓取器能够用来取出髓腔内所有残留的骨水泥，最后的骨水泥限制器部分的取出，伴随着令人鼓舞的反应就像剧场里那样，因此保持外科医生思想集中在最挑战性的操作部分之一的最终阶段。 外科医生应确定所有的骨水泥从股骨中取出。使用反向的刮匙，探钉或影像增加器能证实这个。如果外科医生使用非骨水泥型重建，任何在髓腔内残留的骨水泥给外科医生一个干扰安装的不准确印像。残留骨水泥的存在影响内植物的固定，导致翻修术早期失败。 探查髓腔之外，另一个安慰性的技术是对髓腔进行冲洗。在存在显著的股骨穿孔或骨折时，冲洗水会从股骨流出。 然而，如果冲洗水保持在股骨髓腔内，这将更加证实没有穿孔和骨折发生。一旦外科医生确定所有的骨水泥被清除，注意力将转向重建，其可使用的技术将另外讨论。 超声在股骨骨水泥取出中的应用 当德国先前研究超声的使用时，超声在骨水泥取出术中的应用在1990s早期流行起来。超声在髋关节翻修术中骨水泥取出的效果，现在得到证实。超声系统，如OSCAR（(Orthosonic System for Cemented Arthroplasty Revision，骨水泥关节翻修骨超声系统)，通过一个探针，从听筒释放超声能量直接作用到骨水泥。骨水泥改变了固态形式，即使是暂时的，能在它改变的状态下使用刮匙和刮刀将其拔出。另外，可以使用活塞钳子将骨水泥成块状的从圆柱上拔出。在这样的情况下，超声探针通过骨水泥，改变状态的骨水泥随之附在探针上，使用击打锤拔出骨水泥圆柱的片段。这对于相对长的骨水泥圆柱非常有用（图16）。有很多种不同尖端的探针，以提供以上讨论的骨水泥取出多重选择（图17）。 图16 图17 当超声探头产生热量，骨水泥有通过小间距保持显著温度阶差的能力。因此，当使用冲洗时，这温度对于骨内膜暴露的地方，并没有太高以至于产生骨坏死。 探针本身要小心使用，如果探针尖端接触到骨，在探针上存在听觉和触觉的回路。轻柔施压，探针将稳定的通过改变的骨水泥。如果碰到抵抗，特别是听到尖锐声，可能探针接触到股骨骨质。探针应该重新放置以满意的通过圆柱体。而且，超声探针结合使用影像增加器，是有用的，特别是在外科医生的手术经验较少时。 有几种股骨髓腔内窥镜系统可以联合使用超声。当使用冲洗时，经常附加外光源时，这是有用的。 固定良好的非骨水泥型假体的取出 另一方面，当松动的非骨水泥型假体取出是相对直接的操作，一个安全的固定良好的非骨水泥型股骨假体的取出将是一个巨大的挑战。在周围骨量减少时，广泛涂层的和固定良好的内植物取出经常需要更多技术性要求。另外，近端应力遮挡增加了穿孔和骨折的风险。 再者，重要的是，外科医生应尽可能的知道更多的关于将要取出的内植物信息。非骨水泥型股骨内植物，他们的几何学形状、范围和固定原则是不同的。当计划取出假体时，所有这些影响因素应当考虑。取出假体所使用的技术将有对重建的选择有显著的影响。如先前描述的，外科医生同制造商讨论，开发特殊工具以利于取出，这是重要的（图18）。 图18 必需工具 关于常用工具，外科医生将需要有一系列苗条的可屈的不同形状和大小的骨凿。扁平和弯的骨凿对于不同的股骨干和不同的操作步骤是必须的。偶而，股骨假体干可能需要切断，一些金属切割钻是必需的。相似的环钻可能需要以通过干部的环形部位，以切割内固定的固定以便于移出。外科医生需要知道组件的尺寸，以决定需要的环钻的大小。（图19）展示了一个必需工具的例子。 图19 关于环钻，骨－内植物界面健全可靠的，环钻的切割齿可能被损坏，其切割齿张开或相对快速的变钝。因此，应该有一些适当尺寸大小的环钻可以使用以便成功的将内植物取出。 邻近的，干部的有锁扣机制是很重要的。所多非骨水泥型假体有引导系统或一个插管器可以插进去的洞，或一个钩，可以连接击打锤，可以定位。相似的，很多干部有垫圈在这里能使用穿孔器以便拔出。另外，有很多系统，钳子可以用在假体的颈部，得到近端锁扣以便于取出（图12）。窄摆锯能用来切割界面。与所见相反的，在有些情况下，骨长入的区域可以用轻柔的碰撞干部到固定区域而断裂。相似的，将股骨外侧壁骨皮质切开，能减少钩子内固定力量允许是股骨假体干取出。经常的，一个软锯可能对于打断干骺端内侧和股骨距区的界面是有用的。 外科医生应理解对此操作所必须的仔细的术前计划。大的工具目录是需要的。租用这些工具是昂贵的，如果这些工具没有被搁置，在没有必须的工具时这一类型的病例不应该进行手术。即使所有必备的工具都在，操作也是足够困难的，如果没有这些工具，取出术将导致对股骨灾难性的破坏，严重影响到重建选择。 干骺近端固定的假体干 当假体干松动或容易显示的或有限的骨长入区域，如（图20）所显示，可以从上使用窄的可屈骨凿打断骨长入面，因此取出假体干是可能的。一旦外科医生绝对确定所有的骨长入己经被打断，假体干可以在股骨完整的情况下被取出。在没有显著的骨溶解或骨丢失的情况下，这可能会留下很多股骨重建技术选择。 图20 当骨长入是圆周的和健全的地方，从近端使用骨凿满意的打断它，这可能是不可能的，它一个相对短的扩展转子截骨术以进入界面区域，通常是更好的。当对一个固定良好的假体实施截骨，应仔细小心，以确保截骨部位或残留股骨没有骨折。 当截骨完成，能得到好的显露，可使用骨凿或摆铖以打断前或后方骨长入。通过股骨距，使用弯骨凿或软锯，能进入到内侧骨长入部。如果有个领，这可能需要使用金属切割钻将它移除以便得到显露。股骨假体干之后可以被取出，尽管在股骨假体外侧壁打一个小槽，这样一个打击器可以放在里面以帮助拔出，这个方法可能是有用的（图21）。 图21 更广泛固定的股骨假体干 如（图22）显示的有更广泛的骨长入的假体干，这可能需要在茎部切断假体，先移出近端部位，然后环钻钻出远端固定良好的部分。使用标准长度的干部，通过扩展的转子截骨术，入路可以获得。截骨的长度需要术前仔细计划，以确保截断平面足够远到股骨假体干的干部。 图22 股骨假体干可以使用金属切割钻打断，使用潮湿的海绵保护软组织。这将是耗时的工具，应仔细小心。冲洗可以预防股骨假体干和周围的软组织过热。应仔细小心保护周围骨质，避免被钻头损伤。 一旦股骨假体干被切断，前后方完全释放出来，可以使用软锯从外侧到内侧，通过股骨假体干的缺损处，以打断干骺端内侧面和股骨距的界面，以便于移出股骨假体干的近端。然后对股骨假体干的远端进行环钻。 必须大小的环钻应该在术前测量决定。然后可以通过股骨假体干切割面的远端进行检查。使用可能最小的环钻通过股骨假体干，以减少宿主骨丢失。正如先如表述的，环钻可能会相对很快的变钝，所以需要一些长和短的环钻作备用。 随后，经一段时间，耐心，冲洗和轻柔施压，股骨假体干最终从骨干被环形钻出（图23）。一旦取出它，股骨就能重建。 图23 当试图取出长的翻修股骨假体，当要取出的直的或弯曲的假体长度非常长时，这将会是特别困难的。外科医生应当考虑将它切割成多段，以便可以环钻较短的一段。可选的，特别是一个长的固定很好的逐渐变细的假体干或一个长的弯曲假体干，外科医生可能考虑实施一个经股入路。软锯或弯骨凿能用来解除内侧骨长入的区域。这种情况总的来讲，比起术中灾难性的股骨骨折的风险，实施一个可选择的，纵然广泛的截骨术要更安全。 通过这个入路，在软组织暴露时仔细小心，股骨干部能重新排列以允许重建。当随后的重建可能使用一个股骨假体干装载到完整的股骨近端，通常带有可远端锁定的一个长的股骨假体干装置，将是必须的，特别是对于有意外股骨并发症的情况。 经常发生在组装模式的、逐渐变细的股骨假体干，其取出失败正逐渐成为一个更常见的问题。这发生于由于缺乏足够的近端支撑而发生组件的悬臂失败。失败更常见于组件结合部周围（图24）。这些假体干有非常好的骨长入特性。当最新进展的锥形枘设计特征，意味着真实锥体固定区域是可能相对短的，许多假体干是带有切割槽的远端磨砂处理的。另外，许多假体干在外侧平面得到了三点固定，在股骨前弓之外，在其全长得高了与骨的可靠紧密结合度。 图24 对这些取出失败的假体干进行从头部的环钻，能导致远端过量的骨量丢失，这将影响到重建。相似的，从圆筒状的骨中以切割方法释放锥形丙，这将是困难的。这些顾虑在(图25)中表明。逐渐变细的翻修假体干，显示出优秀的骨长入能力，在假体拔出时必须取出的圆柱形骨应很清楚的被鉴别。 图25 在这样的状况下，实施超过必须的轻度的更长的扩大转子截骨术是有用的。随后，假体干在其最宽大的部位之下被切割，取出近端部分。最后，环钻假体干较狭窄的远端部分。该技术能在最小的骨量丢失下，成功的移出假体。 取出固定良好的逐渐变细的假体远端部分的图24案例显示在（图26）。相似的，用在股骨重建的技术显示在（图27）。 图26 图27 取出固定良好的非骨水泥型组件，如先前描述的，是一个挑战。对此，外科医生不应该轻视。外科医生应当仔细计划，在手术前确保所有可能有用的工具可以使用。租用如此众多的工具，而且确实购买环钻，这是昂贵的。外科医生不能在这方面让步。 在一些此方面的教程中，我很愉快的提及令人鼓舞和奉承推动的好处。这都是有用的。胆小鬼不适合这个进行这个手术。重建应该仔细的计划，如先前所述的，我倡导使用一个翻修类型的假体干，带有远端锁定装置，或一个可用的股骨近端替代的，因此可以绕过任何股骨骨折，进行更可靠的尽管可能更广泛的超过最初计划的股骨重建。 小结 内植物取出在髋关节翻修术中是极重要的部分。在总体而言，取出松动的内植物，不是主要问题。然而，相对骨质疏松的骨质条件，或局限性的骨溶解，可能增加医源性骨折的风险，对此外科医生应总是牢记在心。当髋臼和股骨侧的内植物固定良好，手术操作将变的更具有挑战性。 外科医生应站在病人角度仔细计划，应当知道各种工具的便于操作的技术优点。外科医生应轻松的和同事们讨论这些病例，在恰当的时候提交病例到专家组。外科医生应总是知道成功的重建由成功的的取出内植物开始。 髋关节翻修术之三 髋关节翻修术中髋臼失败的重建和翻修 摘要 髋关节置换术后髋臼失败的髋臼重建，充满挑战。在翻修时广泛的骨缺损，可能需要几种不同的潜在技术，尽可能恢复到初次置换术时的骨量。获得内植物的初始稳定是所有翻修手术成功的关键。成功率普遍低于首次全髋置换术，且骨量缺损越多，成功率越低。 关键词 髋臼重建，同种异体骨移植，打压植骨，髋关节翻修 关键点 骨量恢复和内植物的初始稳定性是主要目标。 调查显示，（更重要的是）骨质呈现的范围，而不是骨质量。 在术中对骨量缺损的鉴定，通常重要于术前对其的期望。 内固定，骨和其相互关系，需要在位以应付意外。 骨量缺损越多，成功率越低。 引言 髋臼翻修具有广泛范围的复杂性，对可能出现的困难需要繁多技术。仔细的术前评估和计划是极重要的，如果有意外发生（并不是不常见）有备选方案和支持手术的器械也是极重要的。很多技术和内植物可以用于不同的用途。通常，在依据报道的结果，在这些技术和内植物之间，选择是很少的。主要的目标是提供稳定的和耐用的内固定，尽可能的提高骨量，更常见的是使用同种异体同移植。使用骨水泥型和非骨水泥型假体选择都报道有优良结果。 术前评估 在直接了当的病例中，放射学平片经常能提供足够的信息。标准的片子是一个前后位平片，联合的一个水平侧位片（不是翻转的侧位）。斜位或Judet位对于进一步的评估很有用，但是目前可能己被CT所代替，使用现代软件的CT可以移除由分散的金属植入物所产生的伪影（图1）。有必要强调，所有的研究只能对骨量进行定量，骨的质量能和术前估计的完全不同，这也是能主导术前计划改变的影响因素之一。 图1 分类系统力图定位不同类别的不同的数量和骨量缺损的指标，以帮助指导哪一种方法可以使用，用于比较不同方法和内植物的文献结果。更常使用的系统是AAOS分类和Paprosky分级系统，简要概述在表1和表2. 表1 表2 在骨量缺损的评估中，一个关键的问题是包容。如果缺损被周围骨很好的包容，这将很容易进行植骨。如果不是，包容能变成获得初始稳定的一个主要影响因素。很多需要植骨的缺损，由于需要的数量巨大，将需要使用同种异体骨移植，自体骨通常供应不足，除非是在同一时间需要对侧初次髋或膝置换的病例。在这样的病例中，可以将骨块采集并冷冻起来以用于随后的翻修。有几种替代物可以替代同种异体移植骨，能独自使用或作为同种异体骨的补充，比如说羟基磷灰石颗粒，珊瑚和牛骨，每一种都有其倡导者。 不同的翻修指征，对方法和内植物的选择上有影响。最常见的关于髋臼翻修的指征是无菌性松动，伴或不伴有骨量丢失和（或）骨溶解，对于这种情况，内植物的选择是最广泛的。对于相对定位良好的和固定良好的内植物发生的反复脱位，其选择是狭窄的，可能包括臼杯增大，翻修为更大尺寸的股骨头，和翻修到限制性假体。当需要翻修的内植物己经感染，并且需使用同种异体骨植骨进行有效重建是重要的选择方案，一步翻修法经常被认为是一个安全的选择。 用于特殊案例的技术 伴良好的骨量的固定良好的或松动最小的髋臼杯，第一关键点是，在那些不是必须恢复骨量的病例，内植物的取出不应该影响到骨量。固定良好非骨水泥型髋臼杯能使用为此的特制工具在几乎没有骨量丢失的情况下取出，如“取出器”。固定良好的骨水泥型假体能使用超声工具的帮助下取出，或将塑形物切割成四分之一块并一点点的取出。 一旦髋臼杯被取出，评估出骨的质量和数量不需要恢复，内植物的选择和固定的方法实质上同初次全髋置换是相同的。然而，通常的情况是对于骨量的更多危害超过了一开始的预期，因此用于恢复骨量的工具在手边，包括同种异骨体，和对病人预先的告知和知情同意许可，这是极重要的。 伴有骨溶解的固定良好的非骨水泥型髋臼杯 固定良好的髋臼杯，伴聚乙烯颗粒和骨盆的骨溶解，这种状态通常和非骨水泥型金属支持组件有关。依赖于这问题的广泛性，有几种选择。刮除骨溶解区域，进行同种异体骨移植是一种可行选择(图2），之后进行一个新的聚乙烯衬垫置换，并置换股骨头（如果是组装模式的），因为股骨头很可能有划痕。一相似技术是移植损伤处，然而将聚乙烯髋臼窝用骨水泥固定在髋臼壳内。这适合于固定良好的适当的大髋臼壳，而骨溶解对于此种特殊的内植物确认为是一个经常的问题。可选择的，髋臼杯能被取出，可以进行下一步骤。如果髋臼杯固定良好但是固定只在很少的接触区域，这是很好的。 图2 有完整边缘的被包容缺损 对于骨水泥型或非骨水泥型假体而言，这是同种异体骨移植的理想状态。Morcellised同种异体骨移植，伴骨水泥型假体，被广泛报道。技术的局限性仍没有很好定义，有些人建议，可能是超过