水电解质代谢和酸碱平衡失调外科病人的体液失调

null水、电解质代谢和酸碱平衡失调 （外科病人的体液失调）水、电解质代谢和酸碱平衡失调 （外科病人的体液失调）外科学教研室—李卓 2009-4-13体液的分布体液的分布｛体液Cell内液40%Cell外液20%｛血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80%体液代谢的失调体液代谢的失调 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 水 中 毒等渗性脱水等渗性脱水概念 失水＝失钠 血清[Na+]： 135～150 mmol/L 渗透压正常：280～310 mmol/L 外科病人最容易发生等渗性脱水等渗性脱水病因 丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似 消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐 体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等 等渗性脱水临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现等渗性脱水临床表现病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现. 体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过 6%～7% 休克 . 常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒 等渗性脱水诊断等渗性脱水诊断1.主要依靠病史和临床表现 详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等. 2.实验室检查 尿RT:尿比重↑ ；血RT： RBC↑ Hb↑血液浓缩；电解质： Na+，CL-正常；动脉血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗原发病的治疗 一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重60kg计算），补等渗盐水量（L）=HCT上升值×体重（kg）×0.25HCT正常值 血常规中的HCT 红细胞压积 正常值 35～50   等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助 等渗性脱水治疗等渗性脱水治疗注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。 低渗性脱水低渗性脱水概念 钠水同失，失钠＞失水 Na+<130 mmol/L，渗透压< 280 mmol/L 病因 因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重 低渗性脱水低渗性脱水病因 1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。 2.大创面的渗液。 3.排钠利尿剂的应用。 4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。 低渗性缺水分为三度： 1 .轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在 135mmol/L 以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠0.5g低渗性脱水临床表现低渗性脱水临床表现2 、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在 130mmol/L 以下，缺氯化钠0.5～0.75g/公斤。 3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在 120mmol/L 以下。缺氯化钠0.75～1.25 g/公斤  低渗性脱水诊断低渗性脱水诊断病史和临床表现---可以初步诊断 实验室检查： 电解质：Na+ ＜ 135mmol/L； 尿液检查：比重＜1.010，Na+↓↓， Cl↓↓ 血RT：RBC↑ ，Hb ↑， HCT ↑ 生化：BUN ↑ 钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗积极处理致病原因 用含盐溶液或高渗盐水静脉输注 估计法 轻：缺氯化钠0.5g/公斤 中：缺氯化钠0.5～0.75g/公斤 重：缺氯化钠0.75～1.25g/公斤低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗 公式 小学单位换算公式大全免费下载公式下载行测公式大全下载excel公式下载逻辑回归公式下载 法 所需钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)] × 体重(kg) ×0.6（女性为0.50) 17mmol Na+=1g NaCl 血钠的正常值135～150 mmol/L取中间值 142 mmol/L低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗当天补给一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另补日需液体量2000ml。 重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%NS200~300ml）<100~150ml/h 纠正酸中毒，注意补钾 高渗性脱水高渗性脱水概念 失水＞失钠 ， Na+ >150 mmol/L 渗透压 ＞310 mOsm /L 有口渴感 高渗性脱水病因高渗性脱水病因水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。 摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。 高渗性缺水—临床表现及缺水分度高渗性缺水—临床表现及缺水分度轻度缺水-- 口渴，缺水量为体重的2%～4% 中度缺水--极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的4%～6%。 重度缺水-- 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6% 高渗性脱水诊断高渗性脱水诊断病史和临床表现 实验室检查： 电解质： Na+ > 150mmol/L 尿液检查：尿比重高 Blood RT：RBC↑、Hb ↑ 、HCT轻度↑ 高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗去除病因 估计法：按每丧失体重1%补液400~500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水） 公式法：补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)] ×体重(kg) × 4 高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗及时补水，分一般分二日补给，当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。 适当补钠，先糖后盐，定期复查 应加上每天生理需要量2000ml 见尿补钾 尿量大于40ml/h 纠正酸碱失调null体内钾的异常体内钾的异常正常血钾 3.5～5.5mmol/L 低钾血症 低于3.5mmol/L 高钾血症 大于5.5mmol/Lnullnull低钾血症低钾血症低钾血症 K﹢低于3.5mmol/L 病因 ①长期进食不足 ②应用速尿、利尿酸等利尿剂肾小管性酸中毒，以及盐皮质激素过多，使钾从肾排出过多 ③补液病人长期接受不含钾盐的液体 低钾血症病因低钾血症病因④静脉营养液中钾盐补充不足 ⑤呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘、结肠绒毛状腺瘤和输尿管乙状结肠吻合术等，钾从肾外途径丧失 低钾血症临床症状低钾血症临床症状肌无力，先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。更后可有软瘫、腱反射减退或消失。口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等症状。 代谢性碱中毒，反常性酸性尿 细胞内 3K+2Na+H+低钾血症诊断低钾血症诊断K+由细胞内移出Na+、H+交换↑细胞外液的H+浓度↓远曲肾小管排K+↓、排H+↑碱中毒尿呈酸性(反常性酸性尿)低钾血症临床症状低钾血症临床症状心脏：传导阻滞、节律异常 心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后现主要表现为传导和节律异常。典型ST段降低、QT间期延长和U波 低钾血症临床诊断低钾血症临床诊断病史和临床症状 血钾小于3.5mmol/L低钾血症治疗低钾血症治疗病因治疗 补钾---原则： 尽量口服，分次补钾，边治疗边观察 常每日生理需要氯化钾40~50mmol（3~4g） 严重缺钾，每日可补80~105mmol（6~8g） 补钾的原则补钾的原则补钾的浓度一般不宜超过40mmol/L（0.3%即 3g/L） 补钾的速度一般不宜超过20mmol/h （1.5g）（80滴/分） 每日补钾量约40～80mmol（3.0~6g） 见尿补钾 （尿量>40ml/h）补钾的原则补钾的原则尽量口服，分次补钾 不能IV，只能Ivdrip 5%GS 500ml Ivdrip 10%KCL 15ml 小于80gtt/h 13.4mmol钾=1g氯化钾高钾血症高钾血症K﹢大于5.5mmol/L 病因 ①进入体内(或血液内)的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，服用含钾药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。高钾血症病因高钾血症病因②肾排泄功能减退，如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂(如安体舒通、氨苯喋啶)，以及盐皮质激素不足等 ③经细胞的分布异常，如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等高钾血症临床表现高钾血症临床表现一般无特异性症状，有时有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等 严重高钾血症有微循环障碍的表现，皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心搏骤停 高钾血症临床表现高钾血症临床表现高钾血症，特别是血钾超过7mmol/L时，几乎都有心电图的改变。 典型的心电图改变为早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长高钾血症诊断高钾血症诊断有引起高钾血症的原因的病人出现 一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应考虑有高钾血症的可能， 电解质：血清钾常增高 ECG检查 高钾血症治疗原则高钾血症治疗原则尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还应考虑： 1.停给一切带有钾的或保钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物，以免血钾更加增高。 null2. 降低血清钾浓度 (1)使K+暂时转入细胞内 ①静注5%NaHCO360～100ml后，继续静滴100～200ml。 ②25%葡萄糖溶液100～200ml,每5g糖加1u胰岛素静滴，可每3～4小时重复给药 ③肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30u，持续滴注24小时，每分钟6滴。 null(2)应用阳离子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可从消化道携带走较多的钾离子。同时口服山梨醇或甘露醇导泻，以防发生粪块 性肠梗 阻。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌肠。 (3)透析疗法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述疗法仍不能降低血清钾浓度时。null3.对抗心律失常10%葡萄糖酸钙溶液20ml/iv 钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。葡萄糖酸钙可重复使用 也可用30～ 40ml葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注 酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱 中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因 酸性物质产生过多 乳酸性酸中毒 :失血性和感染性休克 酮症酸中毒 ：糖尿病及长时间饥饿患者，主 要是血液内酮体（乙酰乙酸，β－羟丁酸）生成增多。 抽搐、心博骤停 医源性 null2.肾性酸中毒 肾功能衰竭或体外循环中长时间无尿时，肾脏排出H＋或重吸收HCO3－减少。 3.碱性物质丢失过多腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失 null主要由肺和肾调节 H++ HCO3-→H2CO3 →H2O+CO2 刺激呼吸中枢引起呼吸深快CO2排出增加通过排出H+、NH4+和回收HCO3 血浆中HCO3-/H2CO3的比值↑ pH正常 代谢性酸中毒临床症状代谢性酸中毒临床症状轻度无明显症状 重症有疲乏、昡晕、嗜睡、感觉迟钝烦躁 呼吸深、快，频率40~50次/分，呼气有酮味 面色潮红，心率快，血压偏低 腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷 可伴有心律不齐，急性肾功能不全和休克代谢性酸中毒诊断代谢性酸中毒诊断1）病史：腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的 诱因 2）临床表现 3）血气分析：PH ↓ /正常 ，HCO3ˉ ↓BE ↓ 　CO2CP ↓ >15 mmol/L 轻度 　15～8 mmol/L 中度 　 <8 mmol/L 重度 代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒治疗1)病因的治疗 2)轻度代谢性酸中毒（HCO3ˉ ：16-18mmol/L），消除病因，辅以补充液体、纠正缺水后多可纠正。不必补碱 3)重度代谢性酸中毒（HCO3ˉ＜ 10mmol/L），立即输液和补碱治疗首剂5% SB 100-250ml;2-4小时复查血气分析和电解质null4）酸中毒多用碳酸氢钠纠正，常用公式： 所需HCO3－ (mmol)＝[正常血浆HCO3－值－HCO3－测得值] (mmol/L) ×体重（kg）×0.4 估算法: 欲提高CO2CP　1mmol/L 可给5%碳酸氢钠约0.5ml/kg 5) 注意补钙，防治低钾 null 正常血浆HCO3－ 值=24 mmol/L 5%碳酸氢钠100ml= HCO3－ 60mmol 动脉血pH 7.35～7.45 PaCO2= 5.32kPa（40mmHg） [H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L BE =0±3 mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因 1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压 2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血 3.低钾 4.利尿剂的作用：低氯性碱中毒机理机理呼吸代偿 呼吸浅、慢 Pco2 肾： H+排泌 NH3生成 HCO3-重吸收 代谢性碱中毒临床症状代谢性碱中毒临床症状呼吸浅慢 嗜睡、精神错乱、昏迷 低钾血症 代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗1.原发病的治疗 2.轻症低氯性碱中毒：等渗盐水或葡萄糖盐水；严重代谢性碱中毒：1mmol盐酸150ml+ 生理盐水1000ml或葡萄糖盐水1000ml 注：需经中心静脉导管缓慢滴入（25~50ml/h） 3.纠正低钾 null呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2，以致血液Paco2增高，引起高碳酸血症 病因：全身麻醉过深，镇静剂过量，中枢神经系统损伤，气胸，急性肺水肿，慢性阻塞性肺部疾病 机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限null诊断：病史+症状 血气分析:PH 　　Paco2 治疗：原发病的治疗；改善通气功能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因：肺泡通气过度（癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、肝衰、呼吸机辅助通气过度等 临床表性：呼吸急促、眩晕、口周麻木和针刺感、肌震颤等 治疗：积极治疗原发病 危重病人发生呼吸性碱中毒常提示预后不良或将发生急性呼吸窘迫综合症 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 1)体液缓冲系统 HCO3- / H2CO3=20/1 2)肺的调节: 通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡 3)肾的调节：排酸保碱 ①H+-Na+的交换； ② 分泌NH3与H+结合成NH4+排出； ③ 尿的酸化而排出H+。 ④ HCO3-的重吸收； 水电解质及酸碱平衡的诊断水电解质及酸碱平衡的诊断1）病史 2）临床表现：症状、体征 3）实验室检查病史病史水和食物的摄入情况：饮食受限或不能进食 体液丢失情况：呕吐、腹泻、肠瘘、胰瘘、胃肠减压、烧伤、创伤、腹膜炎 口渴、尿少程度、有无头晕、食欲减退、恶心呕吐、疲乏、四肢软弱无力等 入院前补液的质和量体查体查生命征(T、P、R、BP),体重与神志。 呼出气体有无酮味 ? (代酸?) 皮肤弹性、色泽、温度、唇舌粘膜湿润及色泽，四肢及皮下静脉充盈情况、肌肉张力、腱反射、腹胀、肠鸣音变化 辅助检查辅助检查血常规：血红蛋白量、红细胞计数；红细胞 压积 尿常规、尿色、尿比重、尿pH、尿钠 血液生化：K+、Na+、Cl-、Ca++、SB、pH值、BE、BUN等 血气分析：pH值、Po2、Pco2 pH、HCO3-、PCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素血常规血常规红细胞计数 男 4.0-5.5×1012/L 女 3.5-5.0×1012/L 血红蛋白 男 120-160g/L 女 110-150g/L 红细胞压积 男 0.48 女 0.42 血清氯离子 98-106mmol/L null血钾 3.5-5.5 mmol/L 血钠 135-150 mmol/L 血钙 2.25-2.75 mmol/L 尿液 p H 5.5-8.0 比重 1.015-1.025 BUN 1.7-6.8mmol/L null1. pH概念: 溶液中H+浓度的负对数。正常值:动脉血pH 7.35～7.45意义: pH↓:失代偿性酸中毒 pH↑:失代偿性碱中毒null2.动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 意义: 原发性↑—呼酸 原发性↓—呼碱概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。正常值P: 5.32kPa（40mmHg） [H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/Lnull3. 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 碳酸氢盐 (SB)意义: 原发性…代碱 原发性…代酸正常值: 24 mmol/L4.实际碳酸氢盐 (AB)4.实际碳酸氢盐 (AB)意义: 原发性…代碱 原发性…代酸正常值: 24 mmol/L5.缓冲碱 (buffer base BB) 5.缓冲碱 (buffer base BB) 意义: 原发性－代酸 原发性－代碱正常值: 48 mmol/L概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。null6.碱剩余 BE)意义: BE正值增大－代碱 BE负值增大－代酸正常值: 0±3 mmol/L概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG) 7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG) 血Na+浓度减去血Cl－和HCO3－的 浓度，等于血浆中未测定阴离子(UA) 与未测定阳离子(UC)的差值。AG = UA - UCAG = UA - UCNa++ UC = Cl- + HCO3- + UAAG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L)正常范围10～14mmol/L意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。体液平衡失调的治疗体液平衡失调的治疗是否确有体液平衡失调的存在？ 血容量是否足够？ 缺水的性质和程度？ 是否酸碱平衡失调？ 是否缺钾？ 是否缺钙或缺镁？ 体液平衡失调的治疗原则体液平衡失调的治疗原则（1）解除病因 （2）补充血容量，一般可用电解质溶液，如平衡盐溶液等。当出现休克时，还必须输入胶体如血浆，提高胶体渗透压 （3）补充电解质，根据患者体液平衡失调的性质和严重程度，确定补充液体的质和量。 （4）纠正酸碱平衡失调补液的原则补液的原则1、先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一 个8小时补完，其余1/2量在随后16小时内均匀 输入。 积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl 溶液和胶体液。 2、 输液顺序：先晶后胶（2~3:1）、先盐后糖、 盐糖交替。 3、 及时补碱 4 、见尿补钾体液平衡失调的预防体液平衡失调的预防1 补充每日的需要： 当患者不能进食，需补充每日生理需要量 一般可静脉滴注。 5%、10%葡萄糖溶液（GS) 1500ml 5%葡萄糖盐水（5%GNS） 500ml 10%氯化钾溶液 30~40ml null2 补充额外丢失 （1）发热病人，体温每升高1℃补充低渗液3-5ml/Kg （2）出汗：中度出汗补低渗液500-1000ml，大量出汗补低渗液1000-1500ml （3）气管切开病人每日补葡萄糖1000ml左右 （4）注意胃肠减压、呕吐、腹泻的量，一般用等渗液补充补液量应考虑三个主要方面补液量应考虑三个主要方面（1）当日生理需要量的补充 （2）额外丧失量的补充 （3）已丧失量的补充 生理需要量 当日补充的液体量 额外丧失量 1/2已丧失量 补液时注意补液时注意综合评价病人的身体情况：是否有重要的疾病如，心功能不全，心衰，肺水肿，肾衰等 根据病人的身体情况来决定补液量 严格把握补钾的原则 边治疗边观察，完善相关必要检查，定期复查相关检查，随时做出治疗的调整nullnullnull