冠状动脉解剖与冠状动脉造影

冠状动脉解剖与冠状动脉造影天津市胸科医院心内科曹路 冠状动脉？是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。心外膜下和心肌壁外——粗大心肌壁内的部分——细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉解剖冠状动脉解剖1主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch） 右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左主干（LM）：发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟；长度0.2～4cm，多数0.6~1.0cm，LM分支LAD,LCX,中间支。 前降支与回旋支之间成一定的夹角，最常见的呈直角分开，占49.7%，最小夹角为40度，最大可达150度。左主干长度超过1.6及无左主干的比较少见*冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左前降支：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面；供应部分（45~55%）左室，室间隔前2/3，心尖，右室前壁；分支：对角支（3-5），间隔支（S1化学消融目标动脉），左圆锥支，右室前支（第一支又称左圆锥支）。前降支终止于心脏的膈面，其中大部分终止于后室间沟的下1/3，前降支的起始常被左心耳覆盖，随即走行于心脏 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面的心外膜下，少部分走行于心肌壁内，但在心尖部无一例外地走行于心脏表面。对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大分支，分布于左室游离壁的前外侧。近侧较粗大，远侧细小，分支也短。，前降支分支较少时，对角支与前降支直径相近，类似于双前降。间隔支多起自前降支，偶见起于主干部位，以垂直的方向室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前三分之二。第一二间隔支多较粗大，尤其在肥梗的患者。左圆锥支是前降支在肺动脉瓣水平向右室胸肋面发出的小分支，分布于右室前壁及肺动脉圆锥，此动脉长与右冠近端发出的右圆锥支相吻合成Vieussens环共同分布于右室前壁及肺动脉圆锥，重要侧支，右优明显时，左圆锥支可以缺如。右室前支是前降支向右侧、右室前壁发出的细小分支，第一右室前支也称为左圆锥支*冠状动脉解剖1.1左冠状动脉及其分支左回旋支：走行于左房室沟内，由前向后终止于心脏的膈面；主要供应左心房、左室外侧壁、左室前后壁的一部分；主要分支：钝缘支、左室前支、左室后支（房室结动脉起于此支）、左房支（分前中后三支，前支称窦房结支）Kugel动脉（房间隔前支或心耳大吻合动脉） 由回旋支近侧发出，钝缘支沿着心脏的钝缘下行至心尖部，分布于钝缘及左室后侧壁，左室前支由回旋支起始段发出，比较细小，分布于左室前壁的上部，左室后支是回旋支在膈面的终末部分，可以缺如，取决于冠状动脉的右室情况。左房支由回旋支起始段向后发出供应左房，40%的左房前支供应窦房结，成为窦房结支窦房结支，。Kugel动脉起于回旋支近端，可以使左房前支也可以为窦房结动脉的分支。发出后沿心房前壁大房间沟下部近视房间隔内，之后66%的kugel动脉可以到达后十字交叉。*冠状动脉解剖1.2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在后十字之前分为后降支动脉和左室后支；供应右房、右室前壁与心脏膈面大部分心肌。 主要分支：右圆锥动脉（为 RCA第一分支）、右房动脉 （分前中后三只，前支又称窦 房结支）、锐缘支、后降支、 左室后支（判断优势型主要依 据）、右室前支锐缘支是右冠走行至心脏锐缘发出的沿着或平行心脏下缘行走的分支，较粗大，1-2支。右圆锥支是有冠向右室壁发出的第一分支，分布于肺动脉圆锥的前方，可与左圆锥支吻合。右房动脉比较细小，为右冠的第二分支，供应右房前壁及右心耳。后降支为右冠走行至后十字交叉发出的分支，继续沿后室间沟向下走行，后降支的分支可以与前降支的末梢分支吻合。左室后支，右冠走行至后十字交叉继续沿房室沟走行的成为左室后支，房室结动脉由其发出，也是判断优势动脉的重要依据。右室前支是右冠向右室胸肋面发出的分支。*冠状动脉解剖2冠状动脉分段左前降支动脉分段：近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分回旋支动脉分段：近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末 冠状动脉解剖2冠状动脉分段右冠状动脉分段：近段开口到右冠第一个较大的右室支动脉发出处或第一个弯曲部中段第一个较大的右室支动脉发出处到锐缘支动脉发出处远段锐缘支动脉到后室间沟止冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段标准冠状动脉解剖美国心脏病学会(AHA)分段标准冠状动脉解剖3冠状动脉分布优势类型表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势,8%左优势,7%均衡型上述分型 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。，优势判断的临床意义，左优势的患者右冠细小，有严重狭窄即使闭塞，也可以不处理。其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，*冠状动脉造影冠状动脉造影导管检查床冠状动脉介入检查始于一个偶然事件，1959儿科专家经肱动脉插入导管进行主动脉造影，无意中将造影剂选择性注入右冠。1967judkins采用经股动脉途径完成第一例选择性冠状动脉造影。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。减影像中骨骼和软组织等背景影像被消除，只留下含有造影剂的血管影像。数字减影处理 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 如图5-23所示。*冠状动脉造影投照体位冠状动脉造影 1心脏位置及其与放射角度的相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角左前斜位60度时，视线从心尖穿过右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴冠状动脉造影左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图随着右前斜逐渐加大，左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳；左前斜逐渐加大时，各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变，左前斜位75-90度时，前降支显影最长。头位角度加大时左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长，前降支和左回旋支逐渐分开，左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠。左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现*冠状动脉造影2冠状动脉造影常用体位左冠状动脉左、右前斜+头位左、右前斜+足位正头位正足位右冠状动脉左、右前斜加头位冠状动脉造影观察左主干开口、LAD中、远段和对角支开口和全程左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º+足位（Cau）45º（蜘蛛位）冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）*冠状动脉造影右前斜（RAO）30º+足位（Cau）30-45º（肝位）冠状动脉造影左前斜（LAO）45º冠状动脉造影左前斜（LAO）45º冠状动脉造影右冠状动脉RAO30右前斜可以讲右冠与右室支分开，而且可以观察后降支中远段病变*冠状动脉造影右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况右冠状动脉APCranial30冠状动脉造影3冠状动脉造影结果判定3.1正常影像的判断在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级。正常的影像差异：左主干长短不一，个别无左主干；相同名称的冠状动脉其管径相差很大，主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短及管径也有很大差异，上述的主要分支血管数目也不相同；胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异。 冠状动脉造影 3.2冠状动脉狭窄的判断方法目测直径法通常使用，有经验的术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用。冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 高，耗费资金大而不作常规。冠状动脉造影 3.3Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过冠状动脉造影 3.4冠状动脉狭窄的形态特征局限性病变：病变长度<10mm管状病变：病变长度10~20mm弥漫性病变：病变长度>20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角>45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变<25%冠状动脉造影 3.5几种较为特殊的狭窄病变左主干病变：一般指冠状动脉造影左主干狭窄程度≧50%的病变,占冠脉造影病例的5%。左主干等同病变：定义为前降支近端（第一间隔支近端）伴有回旋支近端（第一钝缘支近端）狭窄程度≧70%的病变。右冠状动脉开口或起始处病变分叉病变成角病变桥血管病变冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变。血管病变处成角大于45度。10年后约50％完全闭塞，出现了Medina分型，即使用3个数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和分支血管，其中“1”代表存在病变，“0”代表不存在病变，如仅分叉近端主支血管存在病变表示为“100”，如果主支近远端存在病变而分支血管无病变，则表示为“110”。  真分叉111。101011*冠状动脉造影 3.6冠状动脉造影其他异常所见 “瘤样”扩张 溃疡 钙化 夹层 血栓 气栓 痉挛 心肌桥压迫现象 侧枝循环瘤样扩张是指冠脉局限或弥漫性扩张超过临近正常血管段直径的1.5-2倍，瘤样扩张部位的造影剂充填及清除缓慢，易形成血栓。容易将瘤样扩张处较短的正常血管段误认为狭窄，或高估扩张处的狭窄病变。溃疡是指斑块内破坏，在版块内出现溃疡缺损，影像学表现为血管壁内的龛影。钙化是指钙质在斑块内或血管壁沉积，造成分布不均匀的高密度影响。夹层是指冠脉内膜或斑块自发性或在外力的作用下发生断裂，影像学上表现为线样的充盈缺损；血栓，多见于急性或亚急性血栓性病变，为造影剂包绕的浅淡的椭圆形、长条形或略不规则的影响，造影剂清除后局部有造影剂滞留。气栓，多为医源性认为操作造成，影像学表现为类圆形空泡随着造影剂向远端滚动。痉挛是冠脉自发或导管头刺激下发生局限或弥漫性的收缩，撤出导管或推注硝酸甘油可以缓解，肌桥，侧支循环，冠脉之间彼此存在交通支，当某支冠脉或较大分支比赛时，其他血管可通过交通支向其供血，此种血液循环成为侧枝循环。临床意义，1表明病变血管血流障碍，远端灌注压下降，2良好的侧枝循环相当于病变血管狭窄90%，3侧枝循环所显示的病变远端的血管直径并不能代表其真实管腔大小*冠状动脉造影右冠近段局限性病变冠状动脉造影开口病变成角病变冠状动脉造影溃疡及偏心病变侵入斑块内部的龛影*冠状动脉造影迂曲病变冠状动脉造影钙化病变冠状动脉造影血栓病变冠状动脉造影瘤样扩张冠状动脉造影桥血管病变冠状动脉造影分叉病变冠状动脉造影右冠夹层冠状动脉造影右冠支架术后夹层冠状动脉造影 3.7冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低当储备能力由正常时的4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法冠状动脉造影 根据TIMI建议，将冠脉血流速度分为四级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除冠状动脉造影 4左室造影4.1导管操作经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响右前斜30度*冠状动脉造影 4.2左室压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于20mmHg冠状动脉造影 4.3左心室收缩压增高常见于高血压 肥厚梗阻性心肌病 主动脉狭窄冠状动脉造影 4.4左心室收缩压下降常见于休克 血容量不足 心力衰竭冠状动脉造影 4.5左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流冠状动脉造影 4.6异常左心室造影征象节段性运动障碍室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动左心室充盈缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）缺血造成乳头肌或腱索断裂乳头肌功能不全室间隔缺损（穿孔）*冠状动脉造影 4.7射血分数计算容积计算法EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED影像密度仪计算法EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）每搏输出量/心室舒张末容积收缩末期影响密度，相关区域本底密度*冠状动脉开口异常冠脉开口异常 异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉 异常的冠状动脉起源于肺循环 冠状动脉分支起源异常起源于肺循环会影响心肌的灌注，常需手术治疗*冠脉开口异常右冠开口于左窦冠脉开口异常右冠开口于主动脉壁冠脉开口异常右冠开口于主动脉后壁正常冠状动脉影像正常冠状动脉影像左前斜+头左前斜+足正常冠状动脉影像右前斜+足右前斜+头正常冠状动脉影像左前斜左前斜+头右前斜病例1（桥血管病变）桥血管病变左冠右前斜+头右冠左前斜桥血管病变病例2（左主干分叉病变）左主干分叉病变病例3（左主干分叉并前降支弥漫病变左主干分叉并前降支弥漫病变左主干分叉并前降支弥漫病变前降支与回旋支之间成一定的夹角，最常见的呈直角分开，占49.7%，最小夹角为40度，最大可达150度。左主干长度超过1.6及无左主干的比较少见*前降支终止于心脏的膈面，其中大部分终止于后室间沟的下1/3，前降支的起始常被左心耳覆盖，随即走行于心脏表面的心外膜下，少部分走行于心肌壁内，但在心尖部无一例外地走行于心脏表面。对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大分支，分布于左室游离壁的前外侧。近侧较粗大，远侧细小，分支也短。，前降支分支较少时，对角支与前降支直径相近，类似于双前降。间隔支多起自前降支，偶见起于主干部位，以垂直的方向室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前三分之二。第一二间隔支多较粗大，尤其在肥梗的患者。左圆锥支是前降支在肺动脉瓣水平向右室胸肋面发出的小分支，分布于右室前壁及肺动脉圆锥，此动脉长与右冠近端发出的右圆锥支相吻合成Vieussens环共同分布于右室前壁及肺动脉圆锥，重要侧支，右优明显时，左圆锥支可以缺如。右室前支是前降支向右侧、右室前壁发出的细小分支，第一右室前支也称为左圆锥支*由回旋支近侧发出，钝缘支沿着心脏的钝缘下行至心尖部，分布于钝缘及左室后侧壁，左室前支由回旋支起始段发出，比较细小，分布于左室前壁的上部，左室后支是回旋支在膈面的终末部分，可以缺如，取决于冠状动脉的右室情况。左房支由回旋支起始段向后发出供应左房，40%的左房前支供应窦房结，成为窦房结支窦房结支，。Kugel动脉起于回旋支近端，可以使左房前支也可以为窦房结动脉的分支。发出后沿心房前壁大房间沟下部近视房间隔内，之后66%的kugel动脉可以到达后十字交叉。*锐缘支是右冠走行至心脏锐缘发出的沿着或平行心脏下缘行走的分支，较粗大，1-2支。右圆锥支是有冠向右室壁发出的第一分支，分布于肺动脉圆锥的前方，可与左圆锥支吻合。右房动脉比较细小，为右冠的第二分支，供应右房前壁及右心耳。后降支为右冠走行至后十字交叉发出的分支，继续沿后室间沟向下走行，后降支的分支可以与前降支的末梢分支吻合。左室后支，右冠走行至后十字交叉继续沿房室沟走行的成为左室后支，房室结动脉由其发出，也是判断优势动脉的重要依据。右室前支是右冠向右室胸肋面发出的分支。*上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布，但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室，所以，从血液供应量来说，左冠状动脉永远是优势动脉。，优势判断的临床意义，左优势的患者右冠细小，有严重狭窄即使闭塞，也可以不处理。其血液供应50%来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，*冠状动脉介入检查始于一个偶然事件，1959儿科专家经肱动脉插入导管进行主动脉造影，无意中将造影剂选择性注入右冠。1967judkins采用经股动脉途径完成第一例选择性冠状动脉造影。广义地说，掩模像是要去减造影像的影像，而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像。减影像中骨骼和软组织等背景影像被消除，只留下含有造影剂的血管影像。数字减影处理流程如图5-23所示。*随着右前斜逐渐加大，左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳；左前斜逐渐加大时，各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变，左前斜位75-90度时，前降支显影最长。头位角度加大时左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长，前降支和左回旋支逐渐分开，左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠。左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现**右前斜可以讲右冠与右室支分开，而且可以观察后降支中远段病变*冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变。血管病变处成角大于45度。10年后约50％完全闭塞，出现了Medina分型，即使用3个数字按逆时针顺序依次代表分叉近端主支血管、分叉远端主支血管和分支血管，其中“1”代表存在病变，“0”代表不存在病变，如仅分叉近端主支血管存在病变表示为“100”，如果主支近远端存在病变而分支血管无病变，则表示为“110”。  真分叉111。101011*瘤样扩张是指冠脉局限或弥漫性扩张超过临近正常血管段直径的1.5-2倍，瘤样扩张部位的造影剂充填及清除缓慢，易形成血栓。容易将瘤样扩张处较短的正常血管段误认为狭窄，或高估扩张处的狭窄病变。溃疡是指斑块内破坏，在版块内出现溃疡缺损，影像学表现为血管壁内的龛影。钙化是指钙质在斑块内或血管壁沉积，造成分布不均匀的高密度影响。夹层是指冠脉内膜或斑块自发性或在外力的作用下发生断裂，影像学上表现为线样的充盈缺损；血栓，多见于急性或亚急性血栓性病变，为造影剂包绕的浅淡的椭圆形、长条形或略不规则的影响，造影剂清除后局部有造影剂滞留。气栓，多为医源性认为操作造成，影像学表现为类圆形空泡随着造影剂向远端滚动。痉挛是冠脉自发或导管头刺激下发生局限或弥漫性的收缩，撤出导管或推注硝酸甘油可以缓解，肌桥，侧支循环，冠脉之间彼此存在交通支，当某支冠脉或较大分支比赛时，其他血管可通过交通支向其供血，此种血液循环成为侧枝循环。临床意义，1表明病变血管血流障碍，远端灌注压下降，2良好的侧枝循环相当于病变血管狭窄90%，3侧枝循环所显示的病变远端的血管直径并不能代表其真实管腔大小*侵入斑块内部的龛影*右前斜30度**每搏输出量/心室舒张末容积收缩末期影响密度，相关区域本底密度*起源于肺循环会影响心肌的灌注，常需手术治疗*