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查房——张美容、肖淑娟、付霞、蒋萍艳目录简要病史1治疗要点2护理措施3健康指导4姓名周钊纯职业工人性别男年龄76入院日期2011/08/04籍贯湖南民族汉婚姻已婚病史陈述者本人可靠程度可靠主诉：因反复胸闷气促3月，加重5天入院。现病史1、患者有高血压病史20余年，本次入院血压为118/60mmHg，T：36.4℃，P：88次/分，R：20次/分，叩诊心脏扩大，有双下肢浮肿伴气促，夜间不能平卧，需端坐呼吸。2、患者近三月来活动耐量明显降低，反复出现活动后胸闷气促，含硝酸甘油有效。3、患者有明显咳嗽咳痰，咳白色黏痰，难以咳出。双肺听诊呼吸音粗，双肺下可闻及明显的干湿啰音。既往史既往于2010年08月在本院诊断为“肝癌合并转移，肾功能不全，肺部感染”诊断1、高血压病（1级极高危）心脏扩大心功能Ⅳ级双侧颈动脉硬化并混合斑形成高血压肾病（CKD2期）2、冠心病（缺血性心肌病型）3、肺部感染4、肝癌合并多处转移胸腔积液（双侧）贫血（中度）低蛋白血症治疗要点强心利尿、扩血管、止咳祛痰、抗感染、维持水电解质平衡治疗要点强心利尿5%GS250ml+硝酸异山梨酯20mgQ12h（静滴）5%GS20ml+西地兰0.2mg（iv）呋塞米40ml（iv）5%GS250ml+KCl5ml+MgSO4+硝酸异山梨酯20mg+多巴胺20mg（静滴）5%GS100ml+痰热清30ml（静滴）强力批把露(口服)氨溴素30mg(iv)0.9%NS+布地奈德悬浮剂2mg+异丙托溴铵沙丁胺醇溶液5ml（雾化吸入）止咳祛痰抗感染补充营养0.9%NSml+头孢哌酮他唑巴坦2g(静滴)0.9%NS100ml+托拉塞米20mg（静滴）氯化钾40ml（口服）人血白蛋白10mg（静滴）脂肪乳100ml（静滴）08月4日，患者入院，于18时行胸腔闭式引流术，术中术后无特殊不适，19：48患者诉胸闷气促明显，医嘱予以去乙酰毛花苷注射液0.2mgiv后症状减轻。08月5日，患者诉夜间咳嗽，咳白色粘液痰，难以咳出，胸闷气促症状明显，结果回报：肌钙蛋白：0.310，脑钛钠10924.26，白细胞：11.74*10^9/L，白蛋白13.3g/L，肾功能示尿素、肌酐、尿酸偏高。医嘱予以头孢哌酮他唑巴坦粉针，痰热清注射液祛痰治疗，并留连续两次痰做细菌培养+药敏，并将去乙酰毛花苷注射液由0.2mg改为0.3mg，加用多巴胺注射液改善胸闷气促症状，人血白蛋白注射液10mg连续静滴，将呋塞米改为托拉塞米。08月6日、7日，患者诉夜间咳嗽，咳白色黏痰，胸闷。6日遵医嘱放黄色胸水250ml，继续输注白蛋白。7日症状加重，医嘱加用强力批把露止咳，输注白蛋白，复查肝肾电解质。8月21日，患者夜间频发阵发性咳嗽，医嘱予以痰热清注射液化痰。布地奈德悬浮剂（吸入用）2mg，异丙托溴铵沙丁胺醇溶液（雾化用）5ml。患者双内踝处稍水肿，医嘱加用白蛋白。22日，医嘱继续加用可待因/曲普利啶/麻黄碱/愈创木酚口服溶液强力批把露止咳。08月24日，肺部、肝脏结果回报示：1、肺部感染、双侧胸腔积液，胸膜小结节。2：肝脏、脾脏病灶较前无明显变化，胸膜后淋巴结肿大较前改善。3：胆囊结石。4：双肾多发囊肿，右肾下盏结石。患者痰难以咳出，医嘱予以氨溴索注射液30mgiv，呋塞米20mg、地塞米松10mg胸腔注射，促进胸水吸收，继续予以白蛋白改善营养、去乙酰毛花苷护心、托拉塞米利尿。17时医嘱输红细胞悬浮液1.5单位。8月25日，结果回报：胸水病检示：涂片中少量淋巴细胞、红细胞。未见肿瘤细胞。医嘱输注冰冻血浆100ml、托拉塞米利尿。08月27，结果回报：咽拭子示：G+球菌。患者诉口干。医嘱行口腔护理。09月01日，结果回报：电解质示：钾3.4mmol/l，血常规示：血红蛋白107g/L,中性粒细胞百分比83.8%，肝肾功能无明显变化，脑钛钠示10296.84ng/ml。医嘱予以口服氯化钾注射液40ml，与治疗同前。02日复查电解质未见明显异常。09月5日，结果回报：钾测定3.4mmol/L，医嘱予以氯化钾口服补钾。患者目前病情稳定，暂时予以停强心利尿、扩血管、止咳祛痰等对症支持治疗。
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