廊坊市建设工程施工安全生产备廊坊市建设局廊坊市建设工程安全生产监督备案表工程名称工程地点结构形式建筑面积建筑高度造价地下面积层数
计划
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工期自至地下层数建设单位（章）年月日联系人联系电话地址安全保证体系人员姓名年龄学历职务专业备注监理单位（章）年月日法人代表资质等级联系人联系电话地址安全保证体系人员姓名年龄学历职务职称专业安全培训情况施工单位（章）年月日资质等级安全生产许可证编号法人代表联系电话项目经理联系电话现场安全保证体系人员姓名年龄学历职务职称专业安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称资质类别资质等级负责人安全牛产许可证号分包企业安全保证体系姓名年龄职称职务专业安全生产考核合格证书编号企业名称资质类别资质等级负责人安全牛产许可证号分包企业安全保证体系安全管理条件审查序号内容建设单位、监理单位对安全条件管理审查情况1各级安全生产责任制及管理人员任命书、名单□符合□不符合2安全生产、文明施工
管理制度
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□符合□不符合3安全目标管理责任书□符合□不符合4安全生产奖惩制度□符合□不符合5班组安全生产责任书□符合□不符合6安全教育培训计划□符合□不符合7安全生产、文明施工措施费管理制度及使用计划□符合□不符合8安全技术措施、临时用电方案及各专项施工方案□符合□不符合9安全技术交底制度□符合□不符合10重大危险源控制目标和管理方案□符合□不符合11办公区、生活区、食堂等各项卫生管理制度□符合□不符合12材料保存、保管制度□符合□不符合13现场保卫消防制度□符合□不符合14设备运行、维修、保养管理制度□符合□不符合15视频实时监控协议等信息化管理系统□符合□不符合现场安全条件审查序号标志、设施建设单位、监理单位对现场安全条件审查情况1主干道两侧的围挡咼度不低于2.5m、不咼于4.5m;市政工程及一般道路两侧的围挡高度不低于1.8m□符合□不符合2道路、加工区、库房、搅拌站、材料堆放区、模板存放区、办公区、生活区等采取硬化措施；现场设排水网络□符合□不符合3标牌（七牌一图），女全标语，女全警示标志，限速标志，导向牌，操作规程牌，各项制度牌，各方责任主体人员信息□符合□不符合4公小牌按要求设置大门及出入口车辆冲洗设施□符合□不符合5防火措施（现场设置消防通道、消防水源，配备消防器材）□符合□不符合6办公室、淋浴室、吸烟室、活动室、医务室、仓库（按要求设置）□符合□不符合7职工宿舍（高度不小于2.6m,通道宽度不小于0.9m，每间宿舍不得超过16人，设置生活用品柜，室内整洁有序）□符合□不符合食堂（有卫生许可证，炊事人员持健康证上岗，有排水、8烟、气设施，灶台周围粘贴不低于1.8m的瓷砖，有防蝇、鼠措施，清洁卫生）□符合□不符合9厕所（水冲或移动式）室内咼度不低于2.8m，地面硬化，便池贴瓷砖，蹲位间设置隔板且不低于0.9m□符合□不符合10配备数量和质量符合标准要求的防护用具（安全帽、安全带、安全网）□符合□不符合11加工区作业、基槽、基坑等临边洞口危险区域的安全防护□符合□不符合12其他防护或外电防护□符合□不符合13重大危险源公示牌□符合□不符合14物料堆放（分类放置、合理有序、标示清楚）□符合□不符合15临建设施是否符合安全、卫生、环保、消防等要求和国家有关规定，建筑构件及夹芯板材燃烧性能是否为A级□符合□不符合16现场临电是否符合强标和方案要求□符合□不符合17现场架体钢管、防护板、裙边等设备设施粉刷安全色及防锈漆□符合□不符合18卫生、防疫和应急救援（现场配备常用药品或急救器材）□符合□不符合19“农民工业余学校”创建情况□符合□不符合20种植草木等绿化措施□符合□不符合21防尘防噪（裸露土方应米用密目网覆盖，裸露场地米用□符合□不符合满铺石屑）22现场保洁（有固定封闭式垃圾分类存放点，有专人清扫）□符合□不符合安全牛产文明施工目标需要提交的资料1、施工、监理单位中标通知书（审原件、留复印件）；2、
建筑施工
建筑施工总承包合同建筑施工企业管理制度建筑施工合同书建筑施工合同协议书房屋建筑施工合同
企业（含分包企业）的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定）；架子工、电工操作证至少各2个（押原件，主体工程施工单位提供）；3、经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案；危险源清单及危险性较大的分部分项工程专项施工方案，需进行专家论证的要按规定提交专家论证报告；施工现场应急救援预案；4、中标文件中安全防护、文明施工措施费报价清单及
合同
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中相关内容（留复印件），措施费使用计划，建设工程安全防护、文明施工措施费专用银行结算账户存款凭证（留复印件）；5、河北省建筑工程施工现场安全生产承诺书，建筑面积在5000怦以上需提供视频监控协议；6、办理职工意外伤害保险手续（审原件、留复印件）；7、环卫部门出具的《渣土清运许可证》（审原件、留复印件）&其他有关资料。注：以上审查标准参照《建筑施工安全检查标准》、《建筑施工安全技术资料管理标准》DB13（J）/T101—2009、《建设工程安
全文
企业安全文化建设方案企业安全文化建设导则安全文明施工及保证措施创建安全文明校园实施方案创建安全文明工地监理工作情况
明工地标准》DB13（J）/T1002009、《关于加强建设工程施工现场管理的规定》、《廊坊市区建设施工现场管理暂行办法》【2011】第10号及各级相关标准规范文件执行。监理单位对安全生产条件审查意见项目总监签字：年月日建设单位对安全生产条件审查意见建设单位负责人签字：年月日安监站审查意见审查人员签字：站长签字：年月日注：本表一式四份
浙公网安备 33021202002483