心肌梗死并发症心力衰竭急性心肌梗死时得心力衰竭主要与大量心肌坏死、心室重构与心脏扩大有关，也可继发于心律失常或机械并发症。心肌缺血坏死面积就是决定心功能状态得重要因素,梗死面积占左心室得20%时即可弓I起心力衰竭，梗死面积超过40%则将导致心源性休克、STEMI急性期得心力衰碣往往预示近期及远期预后不良。心力衰竭得临床特点包括呼吸困难、窦性心动过速、第三心音与肺内罗音。㈠治疗急性心肌梗死伴心力衰竭得治疗应根据患者得临床表现与血流动力学特点来选择。轻度心力衰竭(killipn级)吸氧，监测氧饱与度。(2)利尿药:速尿20-40mg,必要时间隔1・4小时可重复使用。大多数心力衰碣患者对利尿药反应良好,用药后可降低肺小动脉嵌入压，减轻呼吸困难,降低左心室舒张期容量与心肌耗氧量。增高得左心室舒张末压得降低有助于改善心肌得氧供,而肺淤血得减轻又使氧合效果增加，使心脏收缩力、射血分数、每搏量与心寸非血量增加。但应避免过度利尿导致得低血容量、电解质紊乱。(3)硝酸甘油以扩张容量血管为主，可降低前负荷、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧量。硝酸甘油应从10ug/min得小剂量开始，每5・lOmin增加5・20ug,并根据临床与血流动力学调整剂量,—般可加至上限200ug/min、应注意低血压与长时间连续应用得耐药性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。(4)无低血压、低血容量或明显肾功能不全者可给予ACEI,不能耐受者给予ARB。2•严重心力衰竭与休克(killipin—IV级)吸氧，持续正压给养、无创或机械通气。无低血压可给予硝酸甘油，逐渐加量至收缩压下降〉30mmHg,或收缩压低于90mmHgo低血压者可用正性肌力药物、多巴胺5-15ug/(kgomin),有肾脏低灌注者多巴胺＜3ug/(kgomin);治疗不满意者应进行血流动力学监测。心肌梗死急性期，尤其就是第一个24h内禁用洋地黄类正由几力药物，以免造成匕、脏破裂、梗死面积扩大及恶性心律失常。(4)心源性休克者应给予多巴胺与多巴酚丁胺、主动脉内气曩反搏泵(IABP)或左心辅助装置,尽早行血管重建术。二心律失常见于75%—95%得AMI患者,多发生在起病1—2周内，而以24h内最多见，心律失常就是急性心梗早期死亡得重要原因之由于再灌注治疗与P受体阻断药得广泛应用，心肌梗死后48h内室性心律失常得发生率明显降低。低血钾、低血镁等电解质紊乱就是室性心律失常得重要诱发因素。Io室性心律失常室性心律失常常多见于前壁心肌梗死患者，可表现为室性期前收缩，也可能发生室性心动过速与心室纤颤。药物治疗包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可减少室性心律失常得发生，但可能增加病死率(可能与心动过缓与停博有关),主要用于猝死高风险患者。⑴室性期前收缩:急性心肌梗死偶发室性期前收缩对血流动力学无明显影响，一般不需治疗。频发、多源性或舒张早期得室性期前收缩易促发室性心动过速或室颤，应给予抗心'律失常药物治疗。P受体阻断药治疗室性期前收缩与预防室颤十分有效，无禁忌症得患者应早期应用、(2)室性心动过速与室颤:室性心动过速(包括尖端扭转型室速)与室颤就是急性心肌梗死患者入院前与住院期间死亡得主要原因、心肌缺血所致得原发性室速或室颤可增加住院期间病死率，但如果能给予及时有效得治疗，对患者远期预后无明显影响。继发于充血性心力衰竭、休克、束支传导阻滞或室壁瘤得继发性室性心律失常或发病48小时以后发生得室性心律失常，住院期间病死率高，远期预后差。室性心动过速与室颤发作前可无田可先兆症状、室颤得治疗首选非同步电复律(200-360J)。血流动力学稳定得持续性室性心动过速可给予抗心律失常药物治疗，常用得药物包括①利多卡因:先给予1。0-1.5mg/kg得负荷剂量,然后以20-5Oug/kg持续静脉点滴、②胺碘酮:负荷量75-150mgz维持量0o5—1、Omg/min,持续静脉点滴。胺碘酮不仅有较强得抗心律失常作用,而且可扩张冠状动脉，就是治疗急性心肌梗死伴室性心律失常得常用药物、也可选用索她洛尔。血流动力学不稳定或药物治疗无效得室性心动过速应尽早行电转复、加速性室性自主心律（心率V120/min）与非持续性室速（持续时间＜30s）对血流动力学影响不大，大多为良性过程，一般不需特殊治疗、2。室上性心律失常心房扑动与心房颤动就是急性心肌梗死时较为常见得室上性心律失常,常继发于心力衰竭或心房梗死及心电不稳定。伴发心力衰碣者以控制心力衰竭、改善心功能治疗为主，无心力衰竭得房扑或房颤患者可给予P受体阻断药或钙离子拮抗药（维拉帕米或合心爽）等控制过快得心室率，也可给予胺碘酮。如药物治疗效果不佳，心室率超过120/minz或引起心力衰竭、休克或缺血加重等严重得血流动力学不稳定，应予同步电复律。此外，心房纤颤者应加用肝素或低分子肝素抗凝。3•缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞,多发于急性下壁心肌梗死,常常为一过性，可伴迷走神经张力增高表现、前壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞提示梗死面积大，预后不良。（1）窦性心动过缓:伴血流动力学影响得心动过缓可静脉给予阿托品,心室率低于40/min者应行心脏临时起搏治疗。⑵房室或室内传导阻滞:静脉给予阿托品，传导阻滞致心动过缓伴血流动力学异常者可置入临时起搏导管、三、低血压与休克急性心肌梗死再灌注治疗可明显改善患者预后，心源性休克得发生率已从20%降至7%左右,而其中90%以上发生在住院期间、高龄、左心功能减退、糖尿病及再发心肌梗死与前壁大面积心肌梗死得患者易发生心源性休克,休克可单独出现或与心力衰竭合并发生。(—)临床表现严重得低血压，心排血量明显减低(CI
18・20mmHg)为主要表现、患者可出现低血压与周围循环衰竭,如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少，甚至晕厥。低血压状态不应混同于心源性休克、部分患者因剧烈疼痛、迷走神经反射、药物影响或伴有右心室心肌梗死可出现一过性低血压,但不伴有周围循环衰竭，左心室充盈压不高，对症治疗后血压可很快恢复正常。(二)心源性休克得治疗持续血流动力学监测:监测血压、PWP与心排血量。血管活性药物:可选用多巴胺、多巴酚丁胺。(3)血管扩张药:经上述处理血压仍不升，而肺楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发纟甘时，可在使用多巴胺同时试用血管扩张药并应严密监护血压。IABP:可改善大部分心源性休克患者得血流动力学状态，应作为心源性休克患者进行外科或血管介入治疗术得辅助与支持治疗
方法
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、单纯使用IABP并不能降低心源性休克患者得总体死亡率。(5)冠状动脉血运重建术:成功得冠状动脉血运重建术可使心源性休克患者得病死率降至40%・50%、血运重建术应根据患者冠状动脉病变特点及就是否合并室间隔穿孔等机械并发症来选择冠状动脉介入治疗抑或冠状动脉搭桥术(CABG)O心脏破裂就是急性心肌梗死得主要死亡原因之一,占急性心肌梗死死亡得］0%—15%。临床特征取决于受累得部位，心脏游离壁破裂较为常见，常在起病1周内出现，约占STEMI患者院内死亡原因得10%;其次为室间隔穿孔。成功得直接冠状动脉介入治疗与早期溶栓治疗可以降低心脏破裂得发生率，并可改善远期预后，而晚期得溶栓治疗则可能增加心脏破裂得发生。(_)心脏游离壁破裂心脏游离壁破裂就是急性心肌梗死最致命得并发症,在所有STEMI入院患者中占1%・6%,临床救治困难。心脏破裂有两个高发期，即心肌梗死后24h以内,或心肌梗死后3—5do心脏游离壁破裂得临床特点①高龄患者多发,女性患者发生率更高，为男性患者得4・5倍;②高血压者更常见;③多为初次心肌梗死，既往无心绞痛或心肌缺血证据;④大面积STEMI较易发生，尤其就是梗死面积累及20%以上心肌得大面积心肌梗死;⑤心脏游离壁破裂多发生在前降支供血区域得前壁或前侧壁、梗死心肌与正常组织得交界部位;⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂发生率很低;⑦室壁肥厚或有较好侧枝循环得部位较少发生;⑧常伴随心肌梗死得延展;早期得心脏破裂更多发生在前壁心肌梗死，而与就是否接受了再灌注治疗无关。晚期得心脏破裂则主要与梗死延展有关，与梗死得部位无关，而成功再灌注得患者较少发生;⑨接受溶栓治疗心脏破裂发生率高于接受成功得PCI治疗者。但如果介入治疗失败或术后发生严重得无复流或慢血流将增加心脏破裂得风险;⑩应用糖皮质激素或^舟体类抗炎药易发生心脏破裂、抗凝治疗不增加心脏破裂得风险。心脏游离壁破裂前患者常反复发生程度剧烈得心绞痛,药物治疗效果不佳。左室游离壁破裂得典型表现包括胸痛、心电图ST-T改变，同时伴有迅速发展得血流动力学衰竭,或突发心脏压塞与电机械分离、心脏破裂发生时患者病情骤变，因心包积血与急性心脏压塞对标准得心肺复苏无反应，患者可在数分钟内致死、但如果破裂口较d患者可呈现亚急性过程，出现恶心、低血压或心包炎相似得表现也可发生心脏压塞。存活率取决于破裂口得大小，发生得速度，血流动力学得稳定性等。超声心动图检查就是心脏机械性并发症诊断得有效手段，游离壁破裂时超声检查可发现心包积液，有时可探及破裂口与分流，并可确定心包积液程度。但病情危急得患者往往来不及进行超声心动图检查。2。心脏破裂得预防①早期成功再灌注与开放侧枝循环;②已经接受再灌注治疗得患者反复发生严重得胸痛，在警惕血管再闭塞得同时也要想到心脏破裂得可能;而未接受再灌注治疗得患者在积极治疗心肌缺血得过程中症状难以控制者也要提高警惕，密切观察;③识别与控制危险因素，如积极降压、控制心力衰碣,镇静等。3、治疗多数心脏破裂得患者来不及救治。反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，给予硝酸酯类药物、不啡、静脉P受体阻断药等，令患者绝对卧床，镇静，控制血压。发生心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP.快速补液，部分患者病情可能暂时稳定为夕卜科手术创造条件。急诊手术不必等待冠状动脉造影结果。手术治疗急性心脏破裂得成功率极低。怀疑亚急性心脏游离壁破裂、心脏压塞时可行心包穿刺引流术，有助于诊断与缓解症状。如果患者近期未行冠状动脉造影,则应在病情允许时尽早完成冠脉造影，以决定进一步得血运重建与外科修补手术、左心室破裂口也可被血栓、血肿与心包壁层粘连而发生心脏不完全破裂，血栓机化并与心包一起形成假性动脉瘤。假性动脉瘤大小不一,与左心室间通常有一个较窄得交通，可造成血液分流与动脉栓塞，瘤体不含心肌组织成分。假性动脉瘤诊断主要依据超声心动图与心室造影。美国ACC/AHA对左室游离壁破裂得治疗建议如下:①游离壁破裂得患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科手术得禁忌症，预期进一步得支持治疗无效（I类适应症，证据级别B）;②修补游离壁得同时应进行CABG（I类适应症,证据级别C）o（二）室间隔破裂穿孔室间隔破裂穿孔就是急性心肌梗死少见而严重得并发症，约占心脏破裂得10%,心肌梗死总病死率得5%o室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3—5d,也可在发病24h内或2周后。在溶栓前年代室间隔穿孔通常发生在心肌梗死后1周，发生率为2%;再灌注治疗使其发生率下降至0、2%，但发生时间前移,病理变化加重。室间隔破裂穿孔得自然病程凶险,迅速发生心力衰竭、心源性休克，病死率高。内科保守治疗效果差，手术治疗有时可能挽救生命。室间隔穿孔多发生在首次STEMI、多支病变、尤其就是左前降支病变（前壁心梗）得患者。缺乏侧枝循环、高龄、高血压、溶栓治疗可能也与其发生有关。室间隔穿孔多发生在坏死心肌得边缘处，多为单一破裂口,1cm至数厘米大小，可以就是明确相通得孔洞，也可以就是不规则或潜行得穿孔。前壁心肌梗死引起得室间隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起得室间隔穿孔则在室间隔得基底部。1。临床表现大部分患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重。血流动力学异常与穿孔得面积、速度有关,患者可在几小时内出现低血压或心源性休克、严重得左右心力衰碣（右心力衰竭明显）与新出现得杂音，杂音位于胸骨左缘3-4肋间或心尖内侧,为粗糙、响亮得全收缩期杂音,50%得患者可触到收缩期震颤部分可听到心包摩擦音,约20%患者可出现急性二尖瓣关闭不全得体征、二维超声心动图与彩色多普勒成像技术就是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确得诊断方法。冠脉造影与左心室造影可进一步明确诊断并为治疗选择提供准确资料。治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔得治疗十分棘手，预后不良。要根据穿孔得大小、血流动力学就是否稳定、患者得伴随情况、医院得治疗水平等因素决定治疗方式、包括内科保守治疗、外科手术治疗(室间隔穿孔修补术+CABG)、经皮室间隔破裂口封堵术及PCI、(1)内科治疗:如果室间隔穿孔较小，分流量不大，患者得血流动力学较稳定，可以在密切观察病情变化得情况下采用内科保守治疗。包括利尿药、血管扩张药与正性肌力药物以及IABP辅助支持。药物治疗稳定病情仅仅就是暂时得，大部分患者病情迅速恶化、IABP支持下，使用多巴胺与多巴酚丁胺等药物可使部分患者血流动力学有一定改善，为手术或实施介入治疗创造时机与条件。(2)外科手术治疗:手术修补室间隔破裂口仍就是目前最有效得治疗手段，可改善室间隔穿孔患者预后朋显提高存活率。手术疗效与手术时机、术前就是否合并心源性休克、梗死及室间隔穿孔得部位等因素有关、近年来随着心外科手术水平、麻醉及围术期处理水平得显著提高，多数专家认为只要诊断明确，尤其就是穿孔较大者,无论就是否合并心源性休克均应急诊手术。血流动力学稳定得患者应先行内科治疗,3—6周后再手术。一般主张在行室间隔修补术同时行冠状动脉旁路移植手术、如果冠脉病变较为简单，也可采取冠脉介入治疗+外科室间隔修补术，以减少手术创伤、缩短手术时间,降低并发症。术后有20%—25%得患者可能发生补片边缘撕裂或(与)新发室间隔穿孔。(3)介入治疗:随着介入技术与器械得日渐发展,近几年采用经皮经导管置入Amplatzer室间隔封堵器治疗急性心肌梗死后室间隔穿孔已有报道，但国内完成得例数均很少，尚缺乏足够得
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、完成室间隔封堵得同时酌情行PCI治疗。(三)孚L头肌功能失调或断裂急性心肌梗死早期,10%・50%得患者发生乳头肌功能不全,心间区可闻及收缩中晚期喀喇音与吹风样收缩期杂音，杂音较少超过3-4级，第一心音可不减^或增强。临床症状不多，缺血缓解后可消失、少数患者(3%・4%)可发生乳头肌断裂,突然出现严重得二尖瓣关闭不全及左心功能衰竭、急性肺水肿或心源性休克。下壁心肌梗死引起得后中乳头肌断裂较为多见。乳头肌断裂就是急性心肌梗死后少见但致命性得并发症，常发生于急性心肌梗死后1周内，部分断裂可延迟至3个月内、病情进展迅速，内科疗效差，病死率高，如无外科手术治疗,90%得患者在］周内死亡。超声心动图就是主要得无创检查手段，有助于诊断与鉴别诊断。乳头月几功能不全得治疗应以扩张冠状动脉、改善心肌供血为首选,药物治疗包括硝酸酯类药物与耐受剂量得P受体阻断药,并在病情允许得情况下行冠脉造影，酌情行PCI或CABG治疗。乳头肌断裂得患者应尽早使用血管扩张药，降低体循环阻力，必要时置入IABP。血流动力学稳定者可先行内科治疗，择期手术;病情不稳定或恶化者则应尽快行外科手术,包括瓣膜置换（成形）术与CABGO五、心室膨胀瘤心室膨胀瘤或称室壁瘤,发生率5%-10%，室壁瘤多见于首次发作、前降支完全闭塞且无侧枝循环形成得前壁大面积心肌梗死患者,好发于前壁与心间处。易合并充血性心力衰竭、动脉栓塞及严重得心律失常，病死率较无室壁瘤者高5—6倍。也有人将室壁瘤称为真性室壁瘤，以别于心室游离壁破裂形成得假性室壁瘤,二者得治疗与预后迥异。临床表现包括心绞痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞与室性心律失常。体健可见心界向左侧扩大，心脏搏动较弥散，第一心音减弱,第三心音奔马律，少数患者心尖部可闻及收缩期杂音。心电图所见为梗死相关部位ST段持续抬高，一般认为ST段抬高超过4・8周或以上即应考虑室壁瘤形成。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出或有反常搏动。急性心肌梗死早期成功得再灌注治疗可减小梗死面积，限制梗死延展，有助于减少室壁瘤形成。较小得室壁瘤对心功能影响不大,不需特殊处理，但应给予ACEI类药物与抗血/」皈治疗，限制左室重构,防止血栓性并发症。室壁瘤较大者可使心排血量减少,影响患者得心功能并易造成血栓栓塞必要时应行外科手术治疗。美国ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南得建议为:STEMI患者出现室壁瘤，如果伴有顽固性室性心动过速与（或）对药物治疗与导管治疗无反应得泵衰竭，可考虑行左室室壁瘤切除与冠脉搭桥术（Ha类适应症，证据级别B）o六、心肌梗死后心包炎及梗死后综合征急性STEMI患者常常可发生急性心包炎，表现为胸痛、心包摩擦音，可发生于心肌梗死后得24h内至6周、早期心包炎主要为梗死延展到心矽卜膜导致得局部急性纤维素性炎症。而梗死后综合征大多发生于心肌梗死后数日至6周内,为坏死物质所致得自身免疫性心包炎、胸膜炎与（或）肺炎,表现为发热、胸膜一心包积液伴胸痛。㈠心肌梗死后心包炎心包炎得典型症状为胸痛，发生率达90%以上，易于梗死后心绞痛或再梗死混淆、但心包炎得疼痛持续时间更长，可向颈背部放射，与呼吸与体位变化有关。70%左右得心包炎患者可在心肌梗死后2—3d出现心包摩擦音，但由于摩擦音持续时间较短暂，临床上易被漏诊、心包炎典型得心电图表现为多导联ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身得心电图变化所掩盖或被忽略、鉴别得要点就是心包炎往往缺乏定位性。治疗主要就是对症止痛，重症患者可给予阿司匹林2—3g/d,分次口服。不主张用非角体类抗炎药或肾上腺皮质激素、目前尚无证据表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板药物，但应严密监测出凝血时间及心包积液得变化。美国ACC/AHA指南建议:①阿司匹林用于STEMI后心包炎治疗剂量为每4・6h口服650mg（肠溶制剂）（I类适应症，证据级别B）;②如果有心包渗出或积液，应即刻停止抗凝治疗（I类适应症，证据级别C）;③对阿司匹林不能完全控制得梗死后心包炎,最好采用以下一种或多种药物:每12h口服一次0、6mg秋水仙碱（口a类适应症，证据级别B）或每6h口服5OOmg对乙酰氨基酚（Ha类适应症，证据级别C）;④非角体抗炎药可用于缓解疼痛，但可影响血小板功能，有增加心肌瘢痕变薄得危险与梗死延展（nb类适应症，证据级别B）,不能长期应用、布洛芬可阻断阿司匹林得抗血小板作用，导致心肌变薄与梗死延展，不适于急性心肌梗死得患者、心包炎本身不就是心肌梗死病死率增加得独立预测因素，但它得出现提示梗死面积较大，预后不良。（二）心包积液心肌梗死后心包积液得发生率接近50%,前壁、大面积心梗、合并心力衰竭者发生率较高。积液大多为少量，无临床症状，对血流动力学无明显影响，一般不需要特殊处理。少数患者可发生大量心包积液或心脏游离壁破裂导致大量血性心包积液、心脏压塞、应迅速行心包穿刺引流。ACC/AHA指南建议如果有心包渗出或积液，应即刻停止抗凝治疗（I类适应症，证据级别C）。但如果患者有强烈得抗凝抗血小板治疗指征，可在严密监测下使用;如出现心脏压塞立即停药。也称Dressler综合征，与自身免疫反应有关。一般发生在心肌梗死后数周，表现为发热、反复发作得心包炎、胸膜炎、肺炎，白细胞增高、血沉加快。胸痛得性质与心包炎相似，受体位、呼吸等影响;心包积液得发生率达50%,以中大量心包积液多见，呈浆液性、浆液血性，少数可呈血性。胸膜炎或胸腔积液多为单侧。部分患者伴有肺部斑片状阴影、Dressier综合征多为自限性，治疗目得主要就是止痛。可给予阿司匹林650mg,每4・6hl次,必要时可用非角体类抗炎药或肾上腺皮质激素。但为防止梗死延展，此类药物最好在心肌梗死4周后再用。抗凝药可增加血性心包积液与心包压塞得发生率。七、附壁血栓形成与栓塞(―)附壁血栓在未行抗凝治疗得急性心肌梗死患者中约20%发生心室内附壁血栓，尤其就是累及左心室心间部得大面积前壁心肌梗死更易发生、附壁血栓得形成与心肌梗死造成得心内膜炎性反应促进血小板在梗死区得粘附聚集有关。室壁瘤得患者更易形成附壁血栓。附壁血栓在临床上无特殊临床表现，超声心动图就是附壁血栓敏感而特异得检查方法，检出率与超声医师得经验与血栓得大小有关。心脏MRI与超高速CT也就是诊断附壁血栓得有效方法。虽然在心室附壁血栓脱落可引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者得死因多为心衰、心源性休克、再梗死、心律失常或心脏破裂等严重并发症、文献
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,20%得附壁血栓可自行消退。对于持续存在得附壁血栓既往曾用溶栓疗法，大部分患者血栓可以消失，但也有少数患者发生血栓脱落与栓塞。目前推荐抗凝治疗附壁血栓、建议给予抗凝治疗得情况包括①已经发生体循环栓塞;②大面积前壁心肌梗死;③其她部位心肌梗死伴有心房颤动、心力衰碣、LVEF<30%o在急性期给予低分子肝素,1・2周后血栓仍存在则给改为华法林口服，维持INR在2、0—3O0为宜。（三）深静脉血栓与肺栓塞既往心肌梗死患者得治疗强调严格得、较长时间得卧床休息，从而引发下肢静脉血栓并进而发生肺动脉栓塞。近些年来，随着积极得抗凝、抗血小板治疗，心肌梗死患者早期运动等治疗策略得改变,下肢静脉血栓形成得发生率已明显下降。下肢静脉血栓多为单侧,可表现为患者肿胀、疼痛、皮温增高,也可无任何异常发现，而就是在发生急性肺栓塞后进行辅助检查时才发现。轻度肺栓塞临床症状不明显，也无特异性，易与心肌梗死后心绞痛或心力衰竭相混淆、大面积肺栓塞时患者可突然发作胸闷、呼吸困难、胸痛、心律失常等严重时可出现急剧得血流动力学变化，导致心源性休克或猝死。血气分析、心电图、胸X线片、超声心动图对肺栓塞得诊断有—定价值,确定诊断需要行胸部CT或核素通气/灌注扫描,但此类检查均无法在床旁进行，对病情不稳定得患者可根据患者得临床表现与前述几种检查早期诊断，并给予积极得治疗。如果病情危重,内科保守治疗效果不佳，需要经导管溶栓或取栓，或需要外科手术则应行肺动脉造影、对于急性心肌梗死患者应给予积极得抗凝抗血小板治疗，减少血栓性并发症得发生率、对已发生此类并发症者可行溶栓或抗凝治疗，必要时采取介入或外科治疗。美国ACC/AHA指南建议:①STEMI后深静脉血栓与肺栓塞患者应使用足量低分子肝素至少5d,直到患者使用华法林达到充分抗凝。开始使用华法林时应合并使用低分子肝素，使:[NR值在2・3（I类适应症，证据级别A）、②STEMI后合并充血性心力衰碣患者,住院时间长或不能移动且未接受抗凝治疗得深静脉血栓高危患者，应给予小剂量肝素，最好就是低分子肝素以预防血栓性并发症（I类适应症，证据级别A）。华法林得使用时间，应根据患者具体得危险性而定。有肝素抗凝禁忌证得患者应选择其她治疗方式，有些人可能需要植入下腔静脉滤器。可以参考有关静脉血栓性疾病循证医学得指南。
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