确认直系亲属供养关系审批表单位名称(盖章)：统筹结算单位编号:人员基本情况死亡离退休社会保障号姓名性别死亡日期抗战前离休干部或建国前老工人因工或非因工死亡供养人员基本情况社会保障号(身份证号)姓名性别户粮关系岀生年月与死者关系是否鳏寡孤独无依者部门审核意见企业工会或劳资(章)年月日审批意见市总工会保障部(章)年月日填报人：联系电话：填报日期：年月日注：一、此表一式三份，企业(街道)、市总工会、市社保局各执一份。二、需附报下列资料：每一上报人员均附供养者身份证复印件和死亡离退休职工离退休登记表及火化证明。户粮关系为城镇的附户口本复印件。属因工死亡，附因工死亡有关证明材料；系抗战时期参加革命工作的离休干部、建国前老工人，附离休、建国前老工人审批表复印件。供养关系为子女、弟妹且年满十八周岁的人员，附丧失劳动能力或在校就读有效证明。供养关系为父母的，提供在其他直系亲属单位未享受待遇证明。供养关系为夫妻、父母的，附街道或乡(镇)出具的无工资收入证明。系因工死亡人员供养者，鳏寡孤独、无依无靠的，提供街道或乡(镇)出具证明。市总工会保障部电话号码：87161033、87161034
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