《中医内科学喘证》PPT课件

概述一、定义：是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。二、源流（一）病名1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》“诸痿喘呕，皆属于上。”2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为哮病和肺胀病名。（二）病因病机1.《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。4.元代《丹溪心法·喘》说：”六淫七情之所感，饱食动作，脏器不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦为脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”5.明代《景岳全书·喘促》实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”6.张景岳《景岳全书·喘促》：“实喘之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”7.明代李健斋《医学入门·喘》“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”8.明代王肯堂《证治准绳·喘》“肺虚则少气而喘”9.清代叶天士《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”（三）临床表现1.《灵枢·五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张”2.《灵枢·本脏》“肺高者上气，肩息咳。”3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，……”（四）病位1.《素问·藏气法时论》“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出…虚则少气不能报息；…肾病者，腹大胫肿，喘咳声重。”认为肺肾为喘证的主要病变脏腑。2.《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”心脉痹阻，可导致喘证。3.《素问·经脉别论》“有所坠恐，喘出于肝”（五）治疗1.明代李中梓《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难亦；治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易出。”2.清代林佩琴《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾”三、范围：相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠期呼吸暂停综合征等，若以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者，可按本证辨证论治。病因病机一、病因1．外邪侵袭常因重感风寒，邪袭于肺，外闭皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅，气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如《景岳全书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，非风寒则火邪耳。”2．饮食不当过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。《仁斋直指方》说：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为喘促。3．情志所伤情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。《医学入门·喘》所说“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”即属此类。4．劳欲久病慢性咳嗽、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促，故《证治准绳·喘》说：“肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。正如《医贯·喘》所言：“真元损耗，喘出于肺气之上奔……乃气不归原也。”若肾阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可因气虚而喘。外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺，壅阻肺气饮食不当肥甘生冷脾失健运，上干于肺肺嗜酒痰浊内生，壅塞肺气气上情志失调忧思气结气失疏泄，肝气横逆逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻，乘于肺脏失于久病劳伤久病肺虚气失所主宣久病肾虚肾失摄纳降肾阳衰弱水气凌心二、病机喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根”之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。小结：喘证病因既有外感，又有内伤，外感以六淫乘袭，内伤以饮食、情志或劳欲、久病为主。病位主要在肺肾，但与肝脾心密切相关。喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者为虚，因肺不主气，肾失摄纳。本病晚期，肺肾具虚，肺虚不助心主治节，肾阳虚不能温煦，心阳衰惫，终至喘脱。诊断与鉴别诊断（一）诊断:１．病史：急性起病/慢性起病，逐渐加重，多有肺、心疾病史症状：呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚至倚息不能平卧2.多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、心悸、哮病）每遇外感、情志、劳累诱发。（二）鉴别诊断:喘证与哮病的鉴别诊断喘证与气短的鉴别诊断喘证哮病共同点痰喘、甚则不能平卧起病较缓急兼症喘未必兼哮哮必兼喘病程长短病因外邪、痰浊气逆、气虚外因引动宿痰病机痰邪蕴肺、肺肾亏虚宿痰蕴肺壅塞气道喘证气短共同点呼吸异常不同点呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚、实证气粗声高、虚证气弱声低呼吸浅促、或短气不足以息、似喘而无声、亦不抬肩撷肚辨证论治（一）．辩证要点：1．辨虚实：（1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。2．辩病位：（1）以外邪、痰浊、肝郁气逆导致邪壅肺气，肺气宣降不利，病位在肺。（2）以久病劳伤、肺肾摄纳失常、虚实挟杂病位在肺肾。寒症：痰清稀有水或痰白饮，有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚，舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咳吐不利，身热面赤，口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或滑数。（二）治疗要点:（1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。（2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等。（3）虚实夹杂：上实下虚，去邪扶正并举。分证论治实喘（一）风寒闭肺[临床表现]:1主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。2兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。3.舌象：苔薄白而滑。4.脉象：脉浮紧。[治疗原则]:宣肺散寒[代表处方]:麻黄汤麻黄开窍发汗，桂枝和阳解肌，杏仁下气定喘，甘草安内攘外，四者各擅其长，有非诸药之所能及。兼论其相制七法，桂枝外监麻黄之发表，不使其大汗亡阳；甘草内守麻黄之出汗，不使其劫阴夺营；去姜枣者，姜性上升，又恐碍麻黄发表；枣甘缓中，又恐阻杏仁下气—清•王子接《绛雪园古方选注》[加减应用]:1.喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘；2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚朴杏仁汤和营卫、利肺气。3.表证不重，可去桂枝，即为宣肺平喘之三拗汤，麻黄改用制麻黄。4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蒌皮以.燥湿化痰。5.胸胀闷者，加枳壳、桔梗、苏梗宽胸理气。6.若为寒饮内伏，复感外寒引发者，可用小青龙汤发表温里化饮。（二）．表寒里热[临床表现]:1.主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛。2.兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄便干。3.舌象：舌质红，苔薄白或黄。4.脉象：脉浮数或滑。[治疗原则]:宣肺泄热[代表处方]:麻杏石甘汤方自汉•张机《伤寒论》麻黄宣肺散寒平喘生石膏清肺热杏仁化痰利气甘草和中[加减应用]:1.表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒。2.痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以清热化痰。3.胸满喘甚，痰多，便秘者，加葶苈子、大黄泄肺通腑。4.口渴甚者，加天花粉、沙参、麦冬、芦根以养阴生津。（三）痰热遏肺[临床表现]:1　主症：喘咳气涌，胸部胀痛。2　兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘；3　舌象：舌质红，苔黄或黄腻。4　脉象：脉滑数。[治疗原则]:清泄痰热[代表处方]:桑白皮汤方自明•张介宾《景岳全书》桑白皮清热润肺止咳平喘黄芩、黄连、栀子清泻肺热贝母、半夏化痰宣肺杏仁、苏子降气化痰平喘[加减应用]:1.痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热；2.痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑；3.痰有腥臭味加鱼腥草、公英、大青叶、冬瓜仁。（四）．痰浊阻肺[临床表现]:1.主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。2.兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，口粘不渴。3.舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。4.脉象：脉滑。[治疗原则]:化痰降逆平喘[代表处方]:二陈汤合三子养亲汤源自宋《太平惠民和剂局方》陈皮理气化痰半夏燥湿化痰茯苓渗湿健脾甘草健脾和中此方为痰饮之通剂也。痰之本水也，茯苓制以治其本；痰之动湿也，茯苓渗湿以镇其动。方中只有一味是治痰正药，其余半夏降逆，陈皮顺气，甘草调中，皆取之以为茯苓之佐使耳。—清·陈念祖《时方歌括·卷下》三子养亲汤源自《韩氏医通》白芥子温肺利气化痰苏子降气行痰莱菔子消食导滞，使气行痰行夫痰之生也，或因津液所化，或由水饮所成。然亦有因食而化者，……病因食积而起，故方中以莱菔子消食行痰；痰壅则气滞，以苏子降气行痰；气滞则膈塞，白芥子畅膈行痰。三者皆治痰之药，而又能于治痰之中，各逞所长，食消气顺，喘咳自宁—清·张秉成《成方便读·卷三》[加减应用]:1.临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增强化痰降浊之功。2.痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅以平喘。3.痰浊挟瘀者，症见喘促气逆，喉中痰鸣，面唇瘀暗，舌紫暗，苔浊腻，可用涤痰汤加桃仁，红花，赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以涤痰祛瘀。4.正气尚足，大便秘结者，可加大黄，桃仁以通便涤痰。5.痰浊化热，症见痰黄稠，舌苔黄腻，加黄芩、鱼腥草、胆南星以清化痰热。6.脘闷纳差，恶心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化浊开胃。7.平素脾胃虚弱者，可用六君子汤调理。（五）肝气乘肺[临床表现]:1主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋。2兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大便不爽；或心烦易怒，面红目赤。3舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。4脉象：脉弦或弦数。[治疗原则]:开郁降气平喘。[代表处方]:五磨饮子方自《医便》为四磨饮子去人参加木香、枳实而成沉香为君，降逆气，纳肾气、槟榔破气降逆乌药理气降逆木香、枳实疏肝理气[加减应用]:1若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以开郁行气，化痰散结。2若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤，舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩、栀子、夏枯草等以清肝泻火。3.若不思饮食，大便不爽者，加党参、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。4.若气滞腹胀，大便秘结者，加大黄，即六磨汤，以降气通腑。5.失眠，心悸者，加合欢皮，炒枣仁、灵芝以宁心安神。6.平素以逍遥丸调理。（六）水凌心肺[临床表现]:1主症：喘咳气逆，倚息难于平卧。2兼次症：咯痰稀白，心悸，全身浮肿，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。3舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑。4脉象：脉沉细或涩。[治疗原则]:温阳利水、泻壅平喘。[代表处方]:真武汤合葶苈大枣泻肺汤真武汤方自汉•张机《伤寒论》茯苓、白术健脾，利水渗湿生姜、附子温经散寒芍药酸收，敛阴和营。葶苈大枣泻肺汤：葶苈子苦寒逐痰，泻肺中实热，又能下气利水，止咳定喘而消肿。大枣和缓药力，以其甘温和缓之性而缓肝健脾，二药合凑“逐痰泻肺，行水平喘”之功—王占玺《张仲景药法研究》[加减应用]:１.可酌加泽兰、桂枝、益母草、黄芪、防已等益气温阳、活血行水之品。２.若唇舌紫暗，瘀血内阻，加丹参、当归、红花等以活血化瘀。3.若阳虚明显，加肉桂、干姜以加强温补脾肾。4.全身浮肿明显者，可合用五皮饮以利水消肿。虚喘（七）肺气虚[临床表现]:1主症：喘促短气，气怯声低，喉中鼾声。2兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。3舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。4脉象：脉软弱或细数。[治疗原则]:补肺益气定喘[代表处方]:补肺汤合玉屏风散补肺汤方自《永类钤方》人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮组成玉屏风散方自元•危亦林《世医得效方》黄芪补益肺气白术健脾益气防风助黄芪益气护卫[加减应用]:１若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。２若见中气下陷者，可用补中益气汤加减。３若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。4.若肺虚有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、苏子、款冬花以温肺化饮。5.咯痰清稀量多，胸闷气逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陈皮、麻黄温肺化饮，利气平喘。6.痰粘难出者，加川贝、瓜蒌皮、杏仁、梨皮以润肺化痰。7.肺脾两虚者，可用六君子合补肺汤。8.兼有肾虚者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉补肾纳气。（七）．肾气虚[临床表现]:1主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，气不得续、动则喘甚；2兼次症：形瘦神惫，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦燥，足冷，汗出如油。3舌象：舌淡、苔薄白或黑润（肾阳虚衰）；或舌红少津。4脉象：脉沉弱或细数。[治疗原则]:补肾纳气平喘。[代表处方]:金匮肾气丸合参蛤散方自汉•张机《金匮要略》肾气丸，又名八味肾气丸、桂附八味丸，后世济生肾气丸、六味地黄丸及其它各种地黄丸，均由本方化裁而来原方中“桂”为桂枝，后世改为肉桂附子、肉桂壮阳益火熟地滋养肾阴，山萸肉补养肝阴，山药滋补脾阴泽泻渗湿泻肾，丹皮清火泻肝，茯苓淡渗泻脾[加减应用]:1.可加仙灵脾、紫石英，胡桃肉以温肾纳气平喘。2.若肾阴虚，症见喘咳、颧红面赤、舌红少苔、脉细数，用七味都气丸合生脉散加减。3.若兼有痰湿壅盛，上实下虚表现可加苏子降气汤加减。4.若兼有瘀血，症见面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、红花、川芎以活血化瘀。5.若冲气上逆，脐下悸动，气从少腹上奔，加磁石，沉香、淫羊藿、胡桃肉以温肾纳气，镇摄平喘。（八）喘脱[临床表现]:1.主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，稍动则喘剧欲绝。2.兼次症：心慌动悸，烦燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。3.舌象：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔。4.脉象：脉浮大无根或脉微欲绝。[治疗原则]:扶阳固脱，镇摄肾气[代表处方]:参附汤加味[加减应用]:1.上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、补骨脂以温肾纳气定喘。2.若气阴两竭之证，可用生脉散加生地、山萸肉、枸杞子以益气救阴防脱。3.汗多不敛者加龙骨、牡蛎以敛汗固脱。4.本证可加蛤蚧粉2-3克以温肾定喘。5.喘脱病情危重和，可静滴生脉注射液等。转归预后（一）实喘：祛邪利气，易愈。（二）虚喘：扶正固本，可缓解病情。（三）若虚证，复感外邪，反复发作，易致喘脱。（四）喘证日久，虚实寒热相互转化，相互兼杂，较为难治。预防调摄1.适寒温，顺应气候变化，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。2．调畅情志，保持情绪稳定和乐观，忌嗔、郁、忧、怒等，保证机体气机调畅，气血冲和。3．调节饮食，宜清淡，有营养，忌肥甘厚味、辛辣香燥，戒烟酒，使脾胃健运，痰湿无从产生。4．有病早治，防止久病损伤肺肾，引起虚喘而难以治愈。5．适当体育锻炼，如太极拳、气功、散步、慢跑等以增强体质。6．对肺肾两虚而喘者，应严密观察病情，注意血压、脉搏的变化，防止喘脱危证的发生。临证备要1．注意寒热的转化互见。喘证的证候之间，存在着一定的联系。临床辨证除分清实喘、虚喘之外，还应注意寒热的转化。如实喘中的风寒壅肺证，若风寒失于表散，人里化热，可出现表寒肺热；痰浊阻肺证，若痰郁化热，或痰阻气壅，血行瘀滞，又可呈现痰热郁肺，或痰瘀阻肺证。2．掌握虚实的错杂。本病在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证。因痰浊壅肺，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰酸，下肢欠温，脉沉细或兼滑。治疗宜化痰降逆，温肾纳气，以苏子降气汤为代表方，并根据上盛下虚的主次分别处理。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子，下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。另外可因阳虚饮停，上凌心肺，泛溢肌肤，而见喘咳心悸，胸闷，咯痰清稀，肢体浮肿，尿少，舌质淡。胖，脉沉细。治当温肾益气行水，用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根等。若痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，致面、唇、爪甲、舌质青紫，脉结代者，可加用活血化瘀之丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等。3。虚喘尤重治肾，补正当辨阴阳。虚喘有补肺、补肾及健脾、养心的不同治法，且每多相关，应结合应用，但肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归原，使根本得固。扶正除辨别脏器所属外，须进一步辨清阴阳。阳虚者温养阳气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。一般而论，以温阳益气为主。4．对于喘脱的危重证候，尤当密切观察，及时采取应急措施。小结（一）定义（二）喘证的病因（三）喘证的病位（四）喘证的病理性质（五）治疗要点（六）各型主症、治则、代表方。课堂测验1喘证的主要临床表现是2喘证的常见病因有其主要病变部位在3实喘是指4患者吴×，男，46岁，近2周来突发咳喘胸闷，痰多色白清稀，伴有头痛，鼻塞、恶寒发热心，无汗表现，自服银翘片解毒丸及三蛇胆川贝末无效，舌质淡，苔薄白而滑，脉浮紧写出诊断、分型、诊断依据、治则、方药。