国家农产品质量安全监国家农产品质量安全监PAGE/NUMPAGES国家农产品质量安全监附件1国家农产品质量安全监督抽查抽样单抽样单编号: №. 被抽查单位信息单位地址省（区） 市（州） 县（区） 乡（镇） 村（组）单位名称联系人 电话 样品信息抽样地点省（区） 市（州） 县（区） 乡（镇） 村（组）样品名称样品来源抽样数量抽样基数生产日期 □自产；□其他：（填写详细单位） □自产；□其他： □自产；□其他： □自产；□其他： □自产；□其他：抽样单位信息单位名称 单位地址 市（州） 县（区） 街道 号联系人 电话 备 注 被抽查单位对样品、抽样程序、过程、封样状态及上述
内容
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无异议。 被被抽查单位签名（盖章）： 年 月 日 抽样人（签名）： 抽抽样单位（公章）： 年 月 日 此单一式四份。第一联交检验机构,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位，第四联交任务下达部门。 附件2国家农产品质量安全监督抽查封签 样 品 封 签样品名称： 样品编号： 被抽查单位（公章）： 被抽查单位经手人： 抽样单位（公章）： 抽样单位经手人： 抽样日期： 抽样单编号： 附件3国家农产品质量安全监督抽查样品移交确认单 抽样单位名称： 收样时间 年 月 日 时 样品件数（含备用样品） 样品抽样单编号 文
书
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检查记录抽样单信息：□与样品相符 □与样品不符样品检查记录封 条：□完好 □有破损样品数量：□满足要求 □不满足样品状态：□正常 □异常样品移交 确认结果□接收 □拒收拒收理由： 抽样单位样品移交人签字： 检测机构样品确认人签字（盖章）： 此单一式两联,由检测机构、抽样单位分别留存。附件4国家农产品质量安全监督抽查拒检确认书被抽查单位单位名称 单位地址 产品名称 法定代表人 联系电话 联系人 联系电话 抽样单位单位名称 联系人 联系电话 事实认定（拒检过程描述）： 抽样单位（公章） 抽样人员签字：年 月 日 见证人员签字：年 月 日 备注: 此单一式三份。第一联交任务下达部门,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位。 附件5国家农产品质量安全监督抽查不合格结果通知单(编号) （被抽查单位名称）：按照农业部《2016年国家农产品质量安全监督抽查任务通知书》要求，我单位于 年 月 日对你单位生产的（农产品名称）进行了国家农产品质量安全监督抽查，检验结果为不合格，不合格产品检验
报告
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附后。收到此通知单后，请填写回执并寄回。如对检验结果有异议，请于收到通知单之日起5日内向省级农业行政主管部门提出书面复检申请，并提交相关说明材料；逾期未提出的，视为承认检测结果。联系人：电话、传真：地址、邮编： （农业行政主管部门公章）年 月 日…………………………………………………………………………………………检验结果确认回执(编号) )我单位对检验结果无异议； )我单位将在规定时间内提出书面异议。 （受检单位公章）附件6国家农产品质量安全监督抽查结果汇总表填报单位（公章）：序号被抽查单位名称抽查城市产品名称产品编号检测结果mg/kg，µg/kg结论(合格或不合格)备注检测项目1检测项目2检测项目3检测项目4…… 附件7国家农产品质量安全监督抽查不合格农产品核查处置情况表抽样编号： 样品名称： 填报单位（公章）：收到检验报告日期 启动核查处置日期 负责核查处置部门 处置状态（未启动/已部署/已采取处置措施/处置完毕） 处置完毕日期（未处置完毕可暂不填） 产品控制情况1.暂停生产、销售和使用不合格或问题农产品、农业投入品：_____；（填是或否）封存不合格或问题产品： ；（填是或否）召回不合格或问题产品：_____。（填是或否）2.生产 公斤，货值 元；已销售 公斤，货值 元。3.封存 公斤，货值 元；召回 公斤，货值 元。排查整改复查1.排查原因： ；（填是或否） 问题原因： 2.责令整改：_____；（填是或否）整改时间： （开始）至 （结束）， 整改措施： 3.复查： ；（填是或否），复查结果 ；（填合格或不合格）如复查不合格又采取了哪些处置措施： 行政处罚情况1.立案： ；（填是或否）；作出行政处罚： ；（填是或否）；结案： ；（填是或否）。 移送司法机关： ；（填是或否，并注明具体机关名称）；移送其他行政机关： ；（填是或否，并注明具体机关名称）；2.立案日期： 。3.处罚决定书编号： ，下达日期： 。 警告： ；（填是或否）； 没收非法所得： 元； 没收违法生产经营产品： ；（填是或否）；共计 公斤；货值 元；没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品： ；（填是或否）； （填具体没收物品）；罚款： 元；责令停产停业： ；（填是或否）；（注意不是责令改正，是责令停产停业）吊销许可证： ；（填是或否）； （填具体吊销许可证名称）；吊销： ；（填是或否）； （填具体吊销证照名称）。4.结案日期： 。其他核查处置措施 备注
浙公网安备 33021202002483