'.兖州区中医院护理换班报告
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写规范病区护理换班报告是由主班或责任护士书写的书面换班报告，其
内容
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为值班时期病室的状况及患者病情的动向变化。经过阅读病区换班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者状况，明确需持续察看的问题和实行的护理。为增强护理文书书写规范，提升病区质量管理，依据全院各科室护理换班报告的现状，拟订以下换班报告书写要求，此项将作为护理部每个月护理质量检查内容之一，请各护士长率领科室护士学习并实行。（一）楣栏的填写填写楣栏上所列项目：年、月、日，原有病人数、住院、出院、转出病人数、危重、手术、临盆、死亡病人数及科室。（二）书写次序（1）先写走开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明诊疗、走开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。2）进入病区的病人数（新住院、转入），注明时间由何科或何院转来。3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，临盆，危重及有异样状况的病人。4）书写报告次序，第一写明体温、脉搏、呼吸、血压状况及住院、转入、手术、临盆时间，而后再交主要病情，治疗及护;.'.理状况。5）同一栏内的内容，准时间及床号先后次序书写报告（三）书写换班的内容：1.出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录急救过程及死亡时间。新住院及转入患者应写明住院和转入的原由、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（特别是过敏史），存在的护理问题，赐予的治疗、护理举措及成效以及下一班需察看和注意的事项。危重患者、有异样状况以及做特别检查或治疗的患者，应写明主诉、生命体征、神志、病情动向、特别急救及治疗护理，下一班需重点察看和注意的事项,使用危重护理记录单的患者，换班内容可简单总结本班状况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点察看和注意的事项。手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药状况等。当日手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用状况。产妇应报告胎次、产式、产程、临盆时间、会阴切口或腹部切口及恶露状况等；自行排尿时间；重生儿性别及评分。特别治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理察看重点及注意事项。特别检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备;.'.及察看重点等。出门告假的患者，记录告假时间、去处、医生建议及见告内容等。老年人、小儿及生活不可以自理的患者和有其余特别异样状况时要注意严格交接班，应报告情绪或行为异样及生活护理状况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。书写应该使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，笔迹清楚，
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述正确，语句通畅，标点正确；错别字可在字体上划双斜线，不得使用刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。别的，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点察看及达成的事项,交清下一班需要达成的事情，特别治疗、检查等。夜间记录还应注明患者的睡眠状况。（四）书写要求应在常常巡视和认识患者病情的基础上书写。书写内容应全面、真切、简洁简要、重点突出、无遗漏。笔迹清楚、不得任意涂改、粘贴，白天用黑色中性笔书写，夜间用红色中性笔书写。填写时，先写床号、姓名、诊疗（中西医诊疗），后报告生命体征（T、P、R、BP）并注明丈量时间，再简要记录病情、治疗和护理状况。3岁以下患儿，新入初次记录TPR，此后只记录T即可。;.'.对新住院、转入、手术、临盆患者，在诊疗的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“临盆”，危重患者用红笔做“※”标志。每个患者状况记录之间应留有两个空格。依据换班内容的多少，可于换班前1至1.5小时书写，写完后注明页数（电子版）并签全名。记录时间均采纳24小时制，精准到分钟，个位数时前面加0。护士昼夜换班报告在科室保留1年（使用电子版的必需时打印并保留），不归入病案保留。2017/11/28护理部;.
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