跟师临床实践情况表指导老师带教的其他未出师人员姓名身份证号码带教起止时间跟师临床实践时间（工作日）年年年年1月天天天天2月天天天天3月天天天天4月天天天天5月天天天天6月天天天天7月天天天天8月天天天天9月天天天天10月天天天天口月天天天天12月天天天天小计天天天天累计3年共工作日（本人承诺上述时间属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。）师承人员（签名）：指导老师（签名）：年月曰年月曰申报人员：指导老师：（重点介绍师承人员是否完成《实施办法》第十条、第十一条的要求,即跟师学习时间是否平均达到每周不少于3个工作日f3年不少于420个工作日；师承人员对中医经典著作和对指导老师的学术思想、临床经验的掌握程度）师承指导老师意见指导老师（签名）：年月曰（重点核对指导老师带教时间与多点执业时间是否一致,能否达到3年不少于420个工作日的要求）指导老师第一执业地点医疗机构审核意见核对人：单位负责人（签名）:单位盖章：年月曰
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